疾控中心资质认定申请书

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1、实验室资质认定计量认证/审查认可申请书实验室名称:(盖章)安居区疾病预防控制中心主管部门名称:(盖章)安居区卫生局申请日期:2013年1月18日国家认证认可监督管理委员会编制填表须知1.用墨笔填写或计算机打印,字迹要清楚。2.填写页数不够时可用A4纸附页,但须连同正页编第页共页。3.“主管部门”指实验室的行业、行政主管部门(若无行业行政主管部门的此项不填)。4.本《申请书》所选“□”内打“√”。5.本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。6.本《申请书》适用于首次、复评和扩项评审的申请。1.实验室概况1.1实验室名称:安居区疾病预防控

2、制中心地址:遂宁市安居区行政小区邮编:629006传真:E-mail:负责人:吴高职务:中心主任电话:0825-8665766手机:联系人:杨忠职务:电话:0825-8667696手机:1.2所属法人单位名称(若实验室是法人单位的此项不填):地址:邮编:     传真:   E-mail负责人:    职务:    电话:1.3主管部门名称(若无主管部门的此项不填):遂宁市安居区卫生局地址:遂宁市安居区行政小区邮编:629006 传真:0825-8663655E-mail负责人:邓远学 职务:局长  电话:86636551.4实验室设施特点:固定

3、□临时□可移动□多场所□1.5法人类别1.5.1独立法人实验室社团法人□事业法人□企业法人□其他□1.5.2实验室所属法人(非独立法人实验室填此项)社团法人□事业法人□企业法人□其他□2.申请类型及证书状况2.1计量认证首次□扩项□复评审□其他□2.2计量认证+授权首次□扩项□复评审□其他□2.3计量认证+验收首次□扩项□复评审□其他□2.4获取证书情况:计量认证证书编号:证书有效截止日:授权证书编号:证书有效截止日:验收证书编号:证书有效截止日:3.申请资质认定的专业类别:卫生检测4.实验室资源:4.1.实验室总人数:26名高级专业技术职称0名

4、,占%;中级专业技术职称16名,占61.5%;初级专业技术职称10名,占39.5%;其他名,占%4.2实验室资产情况:固定资产原值:49.5万元;仪器设备总数:60台(套)产权状况:自有100%租用%4.3.实验室总面积750m2检测室面积:720m2温恒面积:0m2户外检验场地面积:m24.4.多场所名称地点(适用时):5.附表:附表1:申请资质认定检测能力表。附表2.1:授权签字人申请一栏表附表2.2.授权签字人申请表附表3:组织机构框图附表4:实验室人员一览表附表5:仪器设备(标准物质)配置一览表6.随《申请书》提交的附件:6.1.典型检测

5、报告(按申请类别分别提供1份)      □6.2.质量手册(1份)□6.3.程序文件(1套)□6.4.其它证明文件(首次、复查时提供):6.4.1独立法人实验室:法人地位证明文件:□6.4.2.非独立法人实验室:所属法人单位法律地位证明文件□法人授权文件□实验室设立批文□最高管理者的任命文件□6.4.3管理体系内审、管理评审记录□7.希望评审时间:2013年4月2日8.实验室声明:8.1本实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办

6、法》等相关法律、法规及规章的规定。8.2经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定,本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。8.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。实验室法定代表人签名:日期:实验室被授权人签名:日期:(非法人实验室填此项)附表1申请计量认证/授权(验收)项目检测能力地址(多场所分别填写):第页共页序号检测产品/类别、项目/参数检测标准(方法)名称及编号(含年号)限制范围或说明注:“检测产品/类别、项目/参数”按领域类别、产品类别、产品,或领域类别、参数类别、参数分类排

7、序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表;②只具备检测产品部分参数能力的,在“说明”中注明能检或不能检的参数名称;③申请资质认定的检测能力,依据标准一般为国家、行业、地方标准,其他标准或方法应在“说明”中予以注明;④“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。⑤多场所的实验室,应按地点分别填写本表。附表2.1授权签字人申请一览表序号姓名职务/职称申请授权签字领域备注正体签名机构负责人签名:附表2.2授权签字人申请表实验室名称:姓名:性别:出生年月:职务:职称:文化程度:部门:电话:传真:电子邮件:申请签字的领域:何年毕业于何院校、

8、何专业、受过何种培训:工作经历及从事实验室工作的经历:申请人签字:相关说明(若授权领域有变更应予以说明):注:申请人每人填写一张;附表3

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