疾控中心资质认定申请书

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1、实验室资质认定计量认证/审查认可申请书实验室名称：（盖章）安居区疾病预防控制中心主管部门名称：（盖章）安居区卫生局申请日期：2013年1月18日国家认证认可监督管理委员会编制填表须知1.用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。2.填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编第页共页。3.“主管部门”指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。4.本《申请书》所选“□”内打“√”。5.本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。6.本《申请书》适用于首次、复评和扩项评审的申请。1.实验室概况1.1实验室名称：安居区疾病预防控制中心地址：遂宁市安居区行政小区邮编：62900

2、6传真：E-mail：负责人:吴高职务:中心主任电话:0825-8665766手机:联系人:杨忠职务：电话:0825-8667696手机：1.2所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：地址：邮编：　　　　　传真：　　　E-mail负责人：　　　　职务：　　　　电话：1.3主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：遂宁市安居区卫生局地址：遂宁市安居区行政小区邮编：629006　传真：0825-8663655E-mail负责人：邓远学　职务：局长　　电话：86636551.4实验室设施特点：固定□临时□可移动□多场所□1.5法人类别1.5.1独立法人实验室社团法人□事业法人□企业法人□其他

3、□1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）社团法人□事业法人□企业法人□其他□2．申请类型及证书状况2.1计量认证首次□扩项□复评审□其他□2.2计量认证＋授权首次□扩项□复评审□其他□2.3计量认证＋验收首次□扩项□复评审□其他□2.4获取证书情况：计量认证证书编号：证书有效截止日：授权证书编号：证书有效截止日：验收证书编号：证书有效截止日：3.申请资质认定的专业类别：卫生检测4.实验室资源：4.1.实验室总人数：26名高级专业技术职称0名，占％；中级专业技术职称16名，占61.5％；初级专业技术职称10名，占39.5％；其他名，占%4.2实验室资产情况:固定资产原值：49.5万元

4、；仪器设备总数：60台（套）产权状况：自有100%租用%4.3.实验室总面积750m2检测室面积：720m2温恒面积：0m2户外检验场地面积：m24.4.多场所名称地点（适用时）：5.附表：附表１：申请资质认定检测能力表。附表２.1：授权签字人申请一栏表附表2.2.授权签字人申请表附表3：组织机构框图附表4：实验室人员一览表附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表6．随《申请书》提交的附件：6.1.典型检测报告（按申请类别分别提供1份）　　　　　　□6.2.质量手册（1份）□6.3.程序文件（1套）□6.4.其它证明文件（首次、复查时提供）：6.4.1独立法人实验室：法人地位证明文件：□6.4.

5、2.非独立法人实验室：所属法人单位法律地位证明文件□法人授权文件□实验室设立批文□最高管理者的任命文件□6.4.3管理体系内审、管理评审记录□7．希望评审时间：2013年4月2日8．实验室声明：8.1本实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。8.2经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。8.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。实验室法定代表

6、人签名：日期：实验室被授权人签名：日期：（非法人实验室填此项）附表1申请计量认证/授权（验收）项目检测能力地址（多场所分别填写）：第页共页序号检测产品/类别、项目/参数检测标准（方法）名称及编号（含年号）限制范围或说明注：“检测产品/类别、项目/参数”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表；②只具备检测产品部分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能检的参数名称；③申请资质认定的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明；④“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。⑤多场所的实

7、验室，应按地点分别填写本表。附表２.1授权签字人申请一览表序号姓名职务/职称申请授权签字领域备注正体签名机构负责人签名：附表2.2授权签字人申请表实验室名称：姓名：性别：出生年月：职务：职称：文化程度：部门：电话：传真：电子邮件：申请签字的领域：何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：工作经历及从事实验室工作的经历：申请人签字：相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：注：申请人每人填写一张；附表3