3资质认定申请书（3）

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1、实验室资质认定磁④申请书实验室名称（盖章）:主管部门名称（盖章）:申请EI期：国家认证认可监督管理委员会编制1.用墨笔值冒或讨篡机乃印，字包雯怡樂。2•伍冒頁数不够时可用A4欣附頁，便须色同2罚僞力第©,毘頁O3・“主皤部门"昱怎虫龚窒的矽业、紂政至管部门（若无紂业矽致主管部门的此宛不俊）o4.本《申靖％》斫逸“□”内剣“V”5.本《申箱焉》须©农窮窒:•主室代走心或破疫权人倉2侖飯。6・本《申褚百》（1用乡首次、复番如犷宛评审的申靖。1・实验室概况1.1实验室名称：地址：邮编：传真：E-mai1:负责人：职务：电话：手机：联络人：职务：电话：手机

2、：1.2所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：地址：邮编：传真：E-mai1负责人：职务：电话：1.3主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：地址:邮编：传真：E-mai1负责人：职务：电话：1.4实验室设施特点：固定口临时□可移动口多场所口1.5法人类别1.5.1独立法人实验室2.3计量认证+验收首次口扩项口复查口其他口社团法人口事业法人口企业法人口其他口1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）社团法人口事业法人口企业法人口其他口2.申请类型及证书状况2.1计量认证首次口扩项口复查口其他口2.2让量认证+授权首次口扩项口复查

3、口其他口2.4获取证书情况:计量认证证书编号:授权证书编号：验收证书编号：证书有效截止日：证书有效截止日:证书有效截止日:3.申请资质认定的专业类别:4.实验室资源:4.1实验室总人数：名高级专业技术职称初级专业技术职称名，占—%;中级专业技术职称—%;其他名，占%名，占4.2实验室资产情况:固定资产原值：万元；仪器设备总数：台（套）产权状况：自冇口%租用口%合资口%4.3实验室总面积n?检测室面积：m2温恒面积：m2户外检验场地面积：4.4多场所名称地点（适用时）:3.申请资质认定的专业类别:4.实验室资源:4.1实验室总人数：名高级专业技术职称

4、初级专业技术职称名，占—%;中级专业技术职称—%;其他名，占%名，占4.2实验室资产情况:固定资产原值：万元；仪器设备总数：台（套）产权状况：自冇口%租用口%合资口%4.3实验室总面积n?检测室面积：m2温恒面积：m2户外检验场地面积：4.4多场所名称地点（适用时）:3.附表：附表1：申请资质认定检测能力表。附表2.1：授权签字人申请一栏表附表2.2.授权签字人申请表附表3：组织机构框图附表4：实验室人员一览表附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表4.随《申请书》提交的附件：6.1典型检测报告（1份）口6.2质量手册（1份）口6.3程序文件（1套）

5、口6.4其它证明文件：6.4.1独立法人实验室：法人地位证明文件（首次、复查）口6.4.2非独立法人实验室：所属法人单位法律地位证明文件口法人授权文件口实验室设立批文口最高管理者的任命文件口6.4.3固定场所证明文件（适用吋）口6.4.4检测/校准设备独立调配的证明文件（适用时）口6.4.5专业技术人员、管理人员劳动关系证明（适用吋）口6.4.6管理体系内审、管理评审记录口6.4.7从事特殊检测/校准人员资质证明（适用时）口7•希望评审时间：年月日8.实验室声明：8・1本实验室遵守《小华人民共和国计量法》、《屮华人民共和国标准化法》、《屮华人民共和

6、国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。8・2经对照《实验室资质认定评审准则》及和关规定，木实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。8.3本实验室保证所提交的中请内容均为真实信息。8.4木实验室按规定交纳资质认定所需费用。实验室法定代表人签名:日期:实验室被授权人签名：（非法人实验室填此项）日期:共页，第页序号检测产品/类别检测项目/参数检测标准（方法）名称及编号（含年号）限制范围或说明序号名称注：①“检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别

7、、参数分类排序。如申请项目既冇产品乂冇参数须分别填表；②具备检测产品全部参数能力的，不必注明所检参数；只具备检测产品部分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能检的参数名称；③申请资质认定的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明；④“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。⑤多场所的实验室，应按地点分别填写本表。附恚2.1:序号姓名职务/职称申请授权签字领域备注正体签名机构负责人签名:附走2.2:实验室名称：姓名：性别：出生年月：职务：职称：文化程度：部门：电话：传真：电子邮件：申请签字的

8、领域：何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：工作经历及从事实验室工作的经历：申请人签字：相关说明（若授权领域冇变更应予以