胸膜疾病胸腔积液气胸课件

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1、胸膜疾病主讲：刘耀波第一节胸腔积液第二节气胸第一节胸腔积液PleuralEffusion主讲：刘耀波胸水的循环机制正常人的胸膜腔内含有少量液体(10～15ml)起着润滑作用胸水的滤出和吸收处于动态平衡任何原因使胸水的产生超过吸收则导致胸腔积液(PleuralEffusion)Pleuralspace胸水的循环机制-正常情况下胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管的滤过胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较小胸水形成的压力梯度壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜35静水压﹢30胸腔内负压﹣5静水压﹢24胶体渗透压﹢34胶体渗透

2、压﹢5胶体渗透压﹢3429292935-29=629-29=0胸膜毛细血管内静水压增高胸膜毛细血管通透性增加胸膜毛细血管内胶体渗透压降低壁层胸膜淋巴引流障碍损伤病因和发生机制病因和发病机制致病菌为：结核分枝杆菌多见于青壮年常为单侧胸痛：与呼吸相关呼吸困难：最常见症状咳嗽发热症状临床表现临床表现气管偏向健侧患侧胸廓饱满语颤减弱或消失积液区叩诊为浊音或实音积液区呼吸音和语音传导减弱或消失胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）体征辅助检查（一）漏出液透明清亮，静置不凝，比重＜1.016~1.018；渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，比重＞1.018

3、血性胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤，结核和肺栓塞乳状胸水多为乳糜胸巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能黑色胸水可能为曲霉感染黄绿色胸水见于风湿性关节炎胸水外观漏出液的细胞数常＜100×106/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主渗出液的细胞数常＞500×106/L脓胸时白细胞＞10000×106/L中性粒细胞增生时提示为急性炎症淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多恶性胸水中约有40%~90%可查到恶性肿瘤细胞SLE并发胸腔积液时，可找到狼疮细胞辅助检查（一）胸水细胞正常胸水pH接近7.6pH降低可见于多种

4、原因的胸腔积液：如脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积液pH对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖辅助检查（一）胸水pH胸水查找细菌及培养，有助于病原诊断结核性胸膜炎胸水治疗后作结核菌培养，阳性率仅20%巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体辅助检查（一）胸水查病原体渗出液蛋白含量较高＞30g/L，胸水/血清比值大于0.5漏出液蛋白含量较低＜30g/L，胸水/血清比值小于0.5辅助检查（一）胸水蛋白含量辅助检查（一）测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积液的病因漏出液的葡萄糖含量同血液含量，渗出液低于血液含量脓胸、类风湿关节炎、SLE、结核和恶性胸腔积液中含

5、量可＜3.3mmol/L胸水葡萄糖含量辅助检查（一）LDH：渗出液中LDH含量增高＞200U/L，且胸水/血清＞0.6，LDH＞500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染ADA：结核性胸膜炎ADA＞45U/L，但HIV感染合并结核性胸膜炎者，ADA不升高胸水酶含量CEA：在恶性胸水早期即可升高，且比血清更显著。若胸水CEA增高或胸水/血清CEA＞1，常提示为恶性胸水胸水肿瘤标记物辅助检查（一）游离性胸腔积液极小量时胸部X线仅见肋膈角钝积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影大量积液时患侧胸部有致密影，气管和纵隔推向健侧包裹性胸腔积液不随体

6、位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间胸部X线检查辅助检查（二）少量胸腔积液中量胸腔积液大量胸腔积液包裹性胸腔积液可显示少量胸水、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵膈和气管旁淋巴结等病变，有助于病因诊断辅助检查（二）CT检查经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，还应作结核分枝杆菌培养辅助检查（三）胸膜活检超声检查超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位B超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液辅助检查（四

7、）胸腔镜或开胸活检对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检辅助检查（五）诊断确定有无胸腔积液渗漏鉴别寻找胸腔积液的病因根据发病年龄、病史、临床表现、实验室检查，一般不难做出诊断、漏出液的常见病因充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液肝硬化：多伴腹水肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底积液低蛋白血症：多伴全身水肿鉴别诊断结核性胸膜炎在我国，是胸腔积液最常见病因多见于青壮年可伴有结核中毒症状、PPD皮试强阳性胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、ADA＞45U/L，胸水

8、培养率低抗结核治疗有效鉴别诊断恶性胸水多见于中老年病程短，胸痛明显，常伴有血痰、消瘦体征上可能有其他远处转移征象胸水多为血