胸腔积液 气胸 （nxpowerlite）课件

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1、胸膜炎7年制规划教材四川大学华西医院呼吸内科杨小东华西医院胸膜腔——胸膜的脏层和壁层之间潜在性腔隙正常情况下，胸膜腔两层胸膜间的宽度约为10～20μm，内含浆液，约为每公斤体重0.1～0.2ml，通常无色、透明，起润滑胸膜作用，它的渗出和再吸收处于平衡状态。任何因素造成其渗出增加和（或）再吸收减少，即出现胸膜腔内液体积聚，形成胸腔积液。华西医院华西医院华西医院华西医院华西医院华西医院【胸腔积液转运机制】胸腔内液体的转运，是由壁层胸膜毛细血管动脉端滤过进人胸腔，随后胸液再由脏层胸膜毛细血管静脉端吸收，每日的胸液生成量约5～10L。华西医院胸

2、液的渗出和再吸收遵循毛细血管中液体交换Starling定律F=K[(Pcap-PPI)-O（πcap-πPI）]。F代表胸水转运量,K为胸膜滤过系数,Pcap代表胸膜毛细血管静水压，PPI代表胸腔内压力,O为返流系数，πcap代表毛细血管胶体渗透压，πPI代表胸水中胶体渗透压。华西医院胸膜和胸膜腔中均有形成胸水滤出和再吸收的因素，静水压和胸膜腔内负压、胸膜腔内液体胶体渗透压属于滤出胸水因素,而毛细血管内胶体渗透压为胸水的再吸收的因素。华西医院正常健康人胸液内含有少量蛋白质，胶体渗透压为８cmH2O，胸膜内负压为5cmH2O。壁层胸膜毛细血

3、管静水压为30cmH2O，脏层胸膜毛细血管静水压（属肺循环）较低仅11cmH2O。体循环和肺循环中的胶体渗透压均为34cmH2O。华西医院壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜5胸内负压8胶体渗透压34胶体渗透压34胶体渗透压静水压30静水压11液体渗入胸膜腔液体经脏层胸膜回吸收5+8+3-3-3=934-（5+8+11）=10华西医院【发病机制】一、胸膜毛细血管内静水压增加体循环静水压的增加是生成胸腔积液最重要的因素，如充血性心力衰竭或缩窄性心包炎等疾病可使体循环和（或）肺循环的静水压增加，胸膜液滤出增加，形成胸腔积液。华西医院【发病机制】单纯体循环

4、静水压增加，如上腔静脉或奇静脉阻塞时，壁层胸膜体渗出超过脏层胸膜回吸收的能力，产生胸腔积液，此类胸腔积液多为漏出液。华西医院【发病机制】二、胸膜毛细血管通透性增加胸膜炎症或邻近胸膜的组织器官感染、肺梗死或全身性疾病累及胸膜，均可使胸膜毛细血管通透性增加、毛细血管内细胞、蛋白和液体等大量渗入胸膜腔华西医院【发病机制】胸水中蛋白含量升高，胸水胶体渗透压升高，进一步促进胸腔积液增加，这种胸腔积液为渗出液。华西医院【发病机制】三、血浆胶体渗透压降低肾病综合征等蛋白丢失性疾病，肝硬化、慢性感染等蛋白合成减少或障碍性疾病，使血浆白蛋白减少、血浆胶体渗

5、透压降低，壁层胸膜毛细血管液体滤出增加，而脏层吸收减少或停止，则形成漏出性胸腔积液。华西医院【发病机制】四、壁层胸膜淋巴回流受阻壁层胸膜淋巴回流系统（主要为淋巴管）在胸腔液体回吸收中起着一定作用。当先天性发生异常或癌栓、寄生虫阻塞、或外伤造成淋巴回流受阻则易产高蛋白的胸腔渗出液。华西医院【发病机制】五、损伤性胸腔积液外伤（如食管破裂、胸导管破裂）或疾病（如胸主动脉瘤破裂）等原因胸腔内出现血性、脓性（继发感染）、乳糜性胸腔积液属渗出液。华西医院华西医院问题解剖间质的存在水和溶质通透性的选择性胸膜淋巴管的存在临床血浆胶体渗透压降低时<20mm

6、Hg，如肝硬化、肾病等患者大部分无胸腔积液存在华西医院临床毛细血管静水压增加，如先天性心脏病、二尖瓣狭窄患者，其平均左心房压力>50mmHg大部分亦无胸腔积液存在华西医院实验血性胸腔积液中的红细胞可完整被吸收降低胸腔积液中的蛋白含量至低于1mg/L时，并不增加胸腔积液的清除量华西医院胸腔积液滤出（即形成）的压力梯度与胸腔积液再吸收的压力梯度几乎相等，壁层胸膜毛细血管中液体滤出进人胸膜腔，脏层胸膜则以相等速度再吸收胸水，以达到平衡。观察到的转运还与胸膜表面淋巴引流通畅与否（主要在壁层胸膜）及胸膜表面积大小有关。一旦上述胸液滤出和再吸收压力梯

7、平衡被打破或胸膜面积变化，淋巴管引流受影响，则形成胸膜积液。华西医院现在观点胸膜腔解剖胸壁体循环系统胸壁间质胸膜腔胸膜脏层微循环肺间质华西医院胸膜壁层的解剖间皮之间含大量血管腔隙，有丰富的毛细血管和淋巴管；血液供应为体循环分支；淋巴间隙、淋巴管和小孔的分布；神经支配。华西医院胸膜脏层的解剖脏层胸膜较厚，细胞外基质丰富；血液供应为肺循环和体循环双重分支；无淋巴孔结构；神经支配。华西医院华西医院胸液的滤过胸壁体循环毛细血管胸壁间质胸膜腔华西医院胸液的排出胸膜壁层淋巴管引流（主动吸收）华西医院【临床表现】一、症状胸腔积液的出现多伴有基础疾病，可

8、原发于肺、胸膜，也可为肺外如心血管、肾脏疾病等华西医院结核性等感染性胸膜炎多有发热有心力衰竭者多为漏出液少量胸腔积液可无临床异常症状或仅有胸痛，积液达300～500ml以上时，感胸闷或轻度气急