胆道疾病第八版终审版

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1、外科学胆道疾病牟廷刚内江市第一人民医院普外一科胆道疾病第一节解剖生理概要（熟悉）第二节特殊检查（熟悉）第三节胆道畸形（了解）第四节胆石症（掌握）第五节胆道感染（掌握）第六节原发性硬化性胆管炎（了解）第七节胆道蛔虫症（了解）第八节胆道疾病常见并发症（熟悉）第九节胆道损伤（熟悉）第十节胆道肿瘤（掌握）第一节解剖生理概要第40章胆道疾病肝内胆管肝内胆管起自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。第40章胆道疾病肝内:胆管、肝动脉、门静脉为Glisson鞘包裹。左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管（commonhepat

2、icduct）。肝总管直径为0.4~0.6cm，长约2~4cm，其下端与胆囊管汇合形成胆总管（commonbileduct）。胆总管长约7~9cm，直径0.6~0.8cm。肝外胆管第40章胆道疾病第40章胆道疾病肝外胆道包括：左、右肝管肝总管胆总管胆囊第40章胆道疾病胆总管分为四段:①十二指肠上段②十二指肠后段③胰腺段④十二指肠壁内段第40章胆道疾病第40章胆道疾病80%~90%人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特（Vater）壶腹。壶腹周围有括约肌（称Oddi括约肌），末端通常开口于十二指肠大乳头。第40章胆道疾病第40

3、章胆道疾病Oddi括约肌主要包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌。它具有控制和调节胆汁和胰液的排放，以及防止十二指肠内容物返流的重要作用。第40章胆道疾病胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内。长8~12cm，宽3~5cm，容积40~60ml。胆囊壁由三层组织组成：①粘膜层；②肌层；③外膜层。胆囊的充盈由肝分泌胆汁的速率和Oddi括约肌所产生的胆管下端阻力决定。胆管输送胆汁至十二指肠则由胆囊和Oddi括约肌协调完成。胆囊第40章胆道疾病胆囊管由胆囊颈延伸而成，长2~3cm，直径约0.3cm。胆囊管大多呈锐角汇入肝总管右侧壁，但常有变异。了解这些变异，对手

4、术中防止胆管损伤有重要意义。第40章胆道疾病胆囊动脉正常时源自肝右动脉（约占85%），也存在多种变异。第40章胆道疾病胆囊三角（Calot三角）是由胆囊管、肝总管、肝脏下缘所构成的三角区。胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。第40章胆道疾病第40章胆道疾病胆管有丰富的血液供应，主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉，这些动脉的分支在胆总管相互吻合成丛状。胆管的血供第40章胆道疾病胆管周围动脉丛第40章胆道疾病第40章胆道疾病胆囊的淋巴引流入胆囊淋巴结和肝淋巴结，并与肝组织内的淋巴管有吻合。肝外胆管的淋巴引流

5、入位于肝总管和胆总管后方的淋巴结。胆道淋巴第40章胆道疾病胆道神经胆道系统的神经纤维主要来自由腹腔丛发出的迷走神经和交感神经。术中过度牵拉胆囊致迷走神经受激惹，可诱发胆心反射，严重者可产生胆心综合征，甚至发生心跳骤停，需高度重视。第40章胆道疾病胆道系统的生理功能胆汁的生成、分泌和代谢成人每日分泌胆汁约800~1200ml，胆汁主要由肝细胞分泌。胆汁中97%是水，其他成分主要有胆汁酸、胆盐、胆固醇、磷脂和胆红素等。第40章胆道疾病第40章胆道疾病胆汁酸的肠肝循环第40章胆道疾病胆汁的主要生理功能：①乳化脂肪②胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素

6、形成的作用③刺激肠蠕动④中和胃酸等第40章胆道疾病胆汁分泌受神经内分泌的调节。迷走神经兴奋胆汁分泌增加，交感神经兴奋胆汁分泌减少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽等可促进胆汁分泌，其中最强的是促胰液素，生长抑素及胰多肽等则抑制胆汁的分泌。第40章胆道疾病胆囊、胆管的生理功能胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠，胆管还分泌胆汁。胆囊的主要功能：1.浓缩储存胆汁2.排出胆汁3.分泌功能第40章胆道疾病第二节特殊检查第40章胆道疾病超声检查超声是一种安全、快速、简便、经济而准确的检查方法，是诊断胆道疾病的首选方法。能检出2mm以上的结

7、石，诊断准确率达95%以上。诊断胆道结石第40章胆道疾病超声显示胆囊结石伴声影第40章胆道疾病鉴别黄疸原因根据胆管有无扩张、扩张部位和程度，可对黄疽进行定位和定性诊断，其准确率为93%~98%。胆管有扩张：梗阻性黄疸梗阻原因：结石：强回声伴声影肿瘤：不均匀强回声或低回声，不伴声影第40章胆道疾病诊断其他胆道疾病超声还可诊断胆囊炎、胆囊及胆管肿瘤、胆道蛔虫、先天性胆道畸形等其他胆道疾病。超声检查也可应用于开腹手术中和腹腔镜手术中。第40章胆道疾病超声显示胆总管结石第40章胆道疾病放射学检查腹部平片腹部平片对鉴别胆道和其他腹内脏器疾病有一定意义，但

8、单纯腹部平片对胆道疾病的诊断价值有限。第40章胆道疾病静脉法胆道造影缓慢静脉注射30%胆影葡胺20ml；或将30%胆影葡胺20ml溶于10%葡萄糖25