无氯胺酮时期的小儿麻醉

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1、无氯胺酮时期的小儿全身麻醉蓬莱二院张新荣氯胺酮（英语：ketamine），K粉、是一种很危险的精神科药物（毒品），属于非鸦片系麻醉科药物。可选择性抑制丘脑内侧核，阻滞脊髓网状结构束的上行传导，兴奋边缘系统。此外，对中枢神经系统中的阿片受体也有一定的亲和力。氯胺酮可以产生一种分离麻醉状态，其特征是僵直状、浅镇静、遗忘与显著镇痛，并能进入梦境、出现幻觉。氯胺酮产生麻醉作用主要是抑制兴奋性神经递质（包括乙酰胆碱、L-谷氨酸）以及与N-甲基-d天门冬氨酸（NMDA）受体相互作用的结果。氯胺酮产生镇痛效应的机制，主要是阻滞脊髓网状结构束对痛觉的传入信号，而对脊髓丘脑传导无影响。因此

2、，其镇痛效应主要与阻滞痛觉的情绪成分有关，而对身体感觉成分的影响较小。还有些研究的结果表明，氯胺酮由于与κ阿片受体结合而产生镇痛效应。[3]氯胺酮是唯一能够同时提供镇静和镇痛作用的静脉麻醉药物，多年来一直作为小儿麻醉和镇静的首选药物，特别是儿科的体表和短小手术麻醉。氯胺酮麻醉下患儿能保留气道反应，保留自主呼吸，这是它的最大优势；但麻醉苏醒期也发生复视、躁动及恶心、呕吐等不良反应。近几年，氯胺酮的供应不足，小儿的临床麻醉也有了新的变化，逐渐走出了氯胺酮复合静脉麻醉的规范。从小儿手术的术前评估、术前用药、麻醉诱导以及小儿气道管理做小儿全身麻醉的综述。一、术前评估1.术前评估小

3、儿麻醉的术前评估和术前准备是整个手术过程的重要组成部分。术前评估应包括出生史和新生儿病史、系统回顾、体格检查、身高、体重及生命体征等。应询问患儿的医疗史和过敏史，包括家庭用药支气管扩张剂、激素、抗过敏药药物；特别关注既往麻醉药物选择和麻醉中特别是气道管理中遇到的问题，包括困难气道和苏醒期气道痉挛等。术前评估术前评估内容------初步评估按ABCDE顺序判断患儿的心肺和神经功能，主要内容如下：A：Airway呼吸道：胸腹呼吸动度，听呼吸音和气流音，感受口鼻出入气流。B：Breathing呼吸：频率、模式、潮气量、呼吸音、血氧饱和度(spo2)C:Circulation循环

4、：皮肤颜色、体温、心率、心律、血压、脉搏、神智、尿量、毛细血管充盈。D：Disablility神经功能检查：小儿意识状态分为PU四种状态，即警觉-对声音有反应-对疼痛刺激有反应-无反应状态E：Exposure:全身暴露检查和测量中心温度。术前评估1.1呼吸系统早产儿可能存在支气管肺发育不良（bronchopulmonarydysplasia，BPD），围手术期可出现气道反应性增加及支气管痉挛所致的严重低氧血症。上呼吸道感染（upperrespiratoryinfection，URI）是小儿术前最常遇到的合并症。研究表明URI和恢复期的患儿发生喉痉挛、支气管痉挛、低氧血症和

5、拔管后喘鸣的风险增加。URI后手术应推迟多长时间尚无定论，URI后支气管的高反应性可持续6周，应考虑到推迟手术可能再次发生URI。哮喘患儿哮喘活动期，例如近期哮喘发作、正在进行药物治疗，围术期并发症发生可能性增高。此类患儿的口服和吸入药物，如激素和β受体激动剂都应持续应用到术晨。麻醉诱导前吸入短效β受体激动剂可减少哮喘患者常见的气道插管引起的气道压力升高。氯胺酮虽有支气管扩张作用，但在气道敏感性高的患儿，浅麻醉是导致气道痉挛的主要原因。1.2心血管系统在美国每1000名新生存活婴儿中有9名患有先天性心脏病（CHD），成为1周岁内需要行有创治疗的最常见先天缺陷性疾病。先天性

6、心脏病患儿实施非心脏手术，要询问以下问题：1.患儿是否合并顽固性右向左心内分流或混合型病变的发绀？如果没有发绀，是否存在左向右的分流病变，或者梗阻性病变？2.患者是否进行过根治性或者姑息性手术，其解剖改变和残留情况如何？3.患者目前情况如何：代偿良好，轻度受限还是显著受损？4.拟行什么手术？手术和麻醉对病理生理有怎样影响？简单的或者中度复杂的心脏病变，得到了矫正和完全代偿，标准的麻醉术前访视就可。中度复杂心脏病未有很好的代偿以及复杂心脏病变，需要心脏病学评估，包括至少3-6个月以内的超声心动图。特别对有发绀、旁路依赖或者流出道梗阻患者，禁食禁水时间不能太长，麻醉诱导、正压

7、通气时容易因血容量过低导致血压骤降危及生命。1.3术前禁食禁水术前6-8小时（通常午夜以后）禁食固体食物，奶粉为6小时，母乳4小时，清水2小时。研究表明麻醉诱导前2小时给予清亮液体如苹果汁、葡萄汁或糖水，可以帮助减少胃内残留物。过去对于清亮液体、奶粉、母乳的禁食时间过于保守，特别是手术日接台的患儿，大多存在禁水时间过长导致患儿因缺水易激惹。二、术前用药术前用药患儿术前的恐惧、紧张和忧虑普遍存在，年长的患儿可能用语言表达，但大多数以哭闹和不合作等行为表现。行为学措施包括术前访视、参观手术室、家长陪伴诱导，有效性和实用性都有一定限