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1、1白内障超声乳化摘出术中山医科大学中山眼科中心 刘奕志2PHACO技术的发展过程前房PHACO（1967-1977年)后房PHACO（1977-1987年）囊袋内PHACO(1987年-)3近年来PHACO的进展表面麻醉和前房内麻醉透明角膜切口晶体核的分块技术折叠式人工晶体的植入（显著缩短手术时间、减少角膜水肿和术后散光）4表面麻醉和前房内麻醉5PHACO麻醉方法的演变球后麻醉球周麻醉表面麻醉和前房内麻醉6眼部手术中麻醉的作用阻断睫状神经，减轻痛觉阻断神经,制动眼球适当减低眼内压7PHACO手术中使用表面麻醉的原因球后麻醉和球周麻醉的严重并发症PHACO手术对麻醉的要求降低8表面麻醉的方法
2、药物选择患者的选择相对禁忌使用的方法9前房内麻醉的优点和适应证减少虹膜刺激引起的不适术中需要延长手术时间10前房内麻醉的方法新鲜制作1%的lidocaine、tetracaine，或不含methyparaben的lidocaine，0.25～0.5ml,作穿刺切口后或CCC后注入,尽快用粘弹剂替换和清除无急性和远期的角膜毒性改变11颞侧透明角膜隧道切口12PHACO的切口演变角膜缘切口巩膜隧道切口颞侧切口透明角膜隧道切口13巩膜隧道切口的缺点延长手术时间，增加手术源性散光.长的巩膜隧道,操作困难14颞侧切口的优点不需牵引缝线虹膜平面保持水平,增强红光反射没有眉弓阻挡中和术前逆规性散光15透
3、明角膜隧道切口的方法切口制作方法切口渗漏时的缝线关闭方法16PHACO手术的连续环形撕囊（CCC）17CCC的优点避免囊膜边缘裂开限制核碎块脱入前房18CCC的操作方法破囊针法撕囊镊法透热截囊法19CCC大小的考虑因素限制碎块进入前房减少后发障发生（稍小于IOL光学部）方便操作（越小操作越困难）可以替代后囊作IOL支撑（严重的后囊穿破）20穿破前囊暴露差：小瞳孔悬韧带脆弱：假性剥脱综合症，陈旧性葡萄膜炎，视网膜色素变性，过熟性白内障囊膜韧性大：先天性白内障21CCC的缺点囊袋内粘弹剂积存囊袋皱缩综合症（capsularshrinkagesyndrome)22水分离技术23水分离的作用有利旋
4、核，减少悬韧带压力形成的核皮质保护后囊一定的后囊抛光作用，减少后发障24水分离的操作水分离：囊膜与皮质，皮质与核皮质水分层：核皮质与核25PHACO中的晶体核分块技术的演变和进展26超声乳化仪的基本性能同轴振动——切割作用真空负压——吸出碎片、抓核作用辅助劈开——核分裂和核劈裂作用27PHACO核分块技术的目的缩短PHACO时间减少PHACO能量提供囊袋内操作空间28影响晶体核分块技术的因素核的硬度瞳孔的大小CCC的完整性操作熟练程度29碎核的基本技术刻蚀（雕刻）核旋转核分裂核翻转核劈裂30PHACO碎核技术的演变晶体核刻槽分块清除技术(分而治之，divideandconquer)弹坑式分
5、块清除法（craterdivideandconquer,CDC）多方向分块清除法（multidirectionaldivideandconquer,MDC31晶体劈开技术单纯劈核法（phaco-chop，Nagahara，1993年）拦截劈核法（stop-and-chop,1994）Quik劈核法翻转劈核法明显减少刻槽的时间和能量32单纯(连续)劈核法12345633Stopandchop12344534Quik劈核法1234535超声乳化的三种能量设置模式36连续模式最大能量设置为70%,负压100mmHg,流量20cc/min.实际使用能量由脚踏板控制，在3挡起点最低，随脚踏加深，超声
6、能量呈线性上升，在3挡最低处能量达70%。37脉冲模式最大能量为60%,负压100mmHg,流量20cc/min特征：同连续组，但能量线性上升时自动间断呈脉冲式，脉冲频率为10次/pps38爆破模式最大能量60%,负压250-300mmHg,流量28cc/min脚踏一旦进入3挡即给出最大能量,在3挡起点处每隔2.5秒给一次爆破，宽度为100毫秒/次，随3挡强度增加,给出爆破的间隔时间逐渐缩小，至3挡最底处时为连续最大能量39碎核方法的趋势从刻蚀分核转为劈核从低真空转为高真空高流量从单一能量模式转为多种模式选择40414243折叠式人工晶体植入44人工晶体的特性生物相容性：化学稳定性，无炎症
7、反应和致癌反应，不易在眼内降解光学特性：透明性、屈光特性、过滤紫外线机械特性：抗拉能力、弹性、“记忆能力”45折叠人工晶体的材料(光学部)丙烯酸：硬晶体（聚甲酰甲基丙烯酸酯,PMMA），折叠晶体（聚苯酰乙烷基丙烯酸），Ioptex,Acrysof硅胶：polyorganosiloxane的弹性体水凝胶：HEMA其它有温度机械性能的折叠晶体：HEMA和PMMA结合交联，含水量20%，25℃以下变硬，以上变软。46折叠人工晶
