微创钻颅清除术392 例临床体会.doc

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1、微创钻颅清除术392例临床体会【摘要】目的：总结使用颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血及硬膜下血肿的临床体会。方法：选择392例脑出血患者，进行微创钻颅清除术，对治疗方法、治疗效果等给予综合分析。结果：该手术治疗高血压脑出血死亡率低，致残率下降。结论：该手术治疗高血压及硬膜下血肿方法简单，治愈率高，临床疗效可靠。【关键词】高血压性脑出血；硬膜下血肿；微创钻颅血肿清除术自1998年12月—2007年7月共用微创钻颅清除术治疗了392例脑出血患者，取得较好的效果，总结如下。　　1资料与方法　　1.1一般

2、资料本组392例患者全部经头颅CT确诊，其中基底节区脑出血265例，丘脑出血并破入脑室66例，脑叶出血26例，小脑出血7例，脑室出血10例，硬膜下血肿18例。　　1.2手术方法完善术前准备，让患者做头颅CT定om基线，标出血肿最大层面，后根据头颅CT的最大层面计算出该平面血肿中心至前额或后枕的距离，再测出血肿中心至头皮冠状面的距离，做出头皮定位标志，应与前标记最大层面相符合。注意避开颅内重要功能区、多血管区或静脉窦区。严格执行无菌操作，常规局部麻醉，选择Y1T型穿刺针适宜长度，在电钻驱动下，一次

3、性穿透颅骨和硬脑膜，退下钻芯换塑料针，缓慢将穿刺针推入血肿腔，退出塑料针，用盖帽封闭顶端，侧孔接引流管，用5mL注射器以适当负压抽吸，先抽约20％～30％血肿，缓解颅内压，然后打开顶端盖帽，置入直径1mm连接硅胶管注射器的针形粉碎器，用生理盐水反复冲洗，等量交换直至清亮。若抽出积血成分疑有新鲜出血，则注入生理盐水50mL加肾上腺素1～2mg，夹闭引流管，3h后开放引流。　　1.3术后处理术后12h应复查头颅CT，术后残留血肿于次日一次性注入尿激酶3～5万U，夹管3h后开放引流，每日用生理盐水冲洗1

4、～2次，后经复查头颅CT，约80％以上血肿清除后即可拔管，平均放置引流管时间3～7d。拔管前应夹闭引流管1d，无颅内压增高表现后方可拔出，针孔缝合包扎定期拆线。如与脑室相通的血肿或单侧脑室引流，应注意抬高引流袋高度(引流袋顶端高于穿刺点15cm)，以调控颅内压、避免产生低颅压［1］。硬膜下血肿可行边缘两侧钻孔对冲引流效果理想。　　2结果4392例中存活342例，成活率为87％，死亡50例，其中术后8h死亡16例，术后24h内死亡25例(术前均已出现深昏迷及脑疝)，术后2～5d死亡9例。存活342例

5、，其中术后4～12h意识清醒42例，1～3d内意识清醒146例，4～7d意识清醒154例，初次血肿清除率为30％～50％。存活患者中有56例复查头颅CT，血肿全部吸收，术后1个月按1995年第4届脑血管病学术会议标准评定疗效，以治愈、显著进步和进步计算有效率。本组临床基本治愈232例，显著进步76例，进步23例，无进步11例。　　3讨论　　3.1术后并发症　　3.1.1再出血第一，硬膜外出血原因是硬膜自剥离可引起附着硬脑膜血管撕裂导致细小血管破裂。穿刺过程中重复穿刺同时冲洗液过多，压力过大，损伤或

6、穿刺直接损伤脑膜中动脉及其分支所致。第二，硬膜下血肿是由穿刺针损伤皮层及皮层下小血管、浅静脉，负压吸引或引流过度。第三，脑内血肿腔术中出血常见原因是出血未停止，手术时间早，凝血障碍，动脉瘤血管样病变；穿刺针固定不牢，反复穿刺、负压过大、冲洗过度，血压过高，烦躁不安。应做好周密预防性处理，术中发现小量新鲜出血，用冰盐水和肾上腺素冲洗观察，如出血量增多用高浓度肾上腺素液、止血剂开放引流处理，必要时行开颅手术。　　3.1.2颅内积气常见原因是抽吸过多，长时间低位引流或冲洗过程中进入气体。如果是少量可以观

7、察处理，积气增多且有占位可行排气治疗。　　3.1.3低颅压常见原因是抽吸过多，引流过度，长时间引流或脑脊液流失，应立即去枕平卧夹管补液治疗。　　　3.1.4脑脊液漏常见于引流针尖位于脑室内，头皮单层缝合效果不佳，出现伤口不愈合所致。应予以具体分析缓期拔管，伤口渗漏处加强缝合，必要时骨蜡封闭后缝合皮肤，局部加压包扎处理。　　3.1.5首穿不成功是因老年头皮松弛，电钻带动头皮移位，定位失准。应预防术前做头皮十字切口，拔管后外科缝合。同时因易出现再出血可能，术前复查头颅CT核实精确定位。　　3.1.6引

8、流不畅4　　　　是由于血肿液化不全，血肿中有血凝混合物阻塞或穿刺针未能达血肿中心，引流管扭转，应术后合理用尿激酶按时冲洗，穿刺精准，必要时双针穿刺或变换体位等对症处理。　　　3.1.7颅内感染主要原因是引流管放置时间长所致，是因害怕引流量不足，不能达到手术清除血肿的目的。相关文献报道，引流量达血肿量的80％以上可拔出引流管［2］。根据患者引流量多少，引流管的通畅，放置时间的长短，临床症状改善等情况综合分析，及早拔管。严格无菌操作，及时更换伤口敷料，防止反复无效冲洗。积极全身营养支持