aasld乙肝指南—医学课件

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1、AASLDCHBGuidelinesObjectives免疫活动期抗病毒治疗1免疫耐受期的治疗2HBeAg阳性免疫活动期CHB患者经NA治疗后血清转换为抗-HBe后的治疗3HBeAg阴性免疫活动期CHB患者的治疗持续时间4NA治疗患者的肾脏及骨科并发症5NA治疗中持续存在低水平病毒血症患者的管理6妊娠期CHB的治疗7儿童CHB的治疗8Objectives慢乙肝自然史免疫活动期CHB的治疗（1）推荐意见1A：AASLD推荐对免疫活动期CHB（HBeAg阴性或HBeAg阳性）患者行抗病毒治疗，以降低肝脏相关并发症发生风险。AASLD推荐免疫活动期CHB成人患者初次治疗首选Peg-

2、IFN、恩替卡韦或替诺福韦治疗。1.免疫活动期CHB定义为ALT水平升高>2ULN（正常值上限）或有重大组织学疾病证据，并且HBVDNA水平升高>2，000IU/mL（HBeAg阴性）或>20，000IU/mL（HBeAg阳性）2.健康成人ALT的ULN为：男性30U/L；女性19U/L。3.目前除ALT≥2ULN外，尚无充分证据支持或反对使用ALT标准。对于ALT水平>ULN，但<2ULN的患者，在做治疗决定时，需要考虑到肝病的严重性（经活检或无创性检测)。如果免疫活动期CHB和肝硬化患者的HBVDNA>2，000IU/mL，无论其ALT水平如何，均推荐进行治疗。免疫活动期

3、CHB的治疗（2）4.免疫活动期CHB患者ALT水平<2ULN、HBVDNA水平低于阈值，在治疗时需要考虑的其他因素包括：a.年龄>40岁，有重大组织学疾病的可能性较高。b.HCC家族史c.经治史：治疗中断（延迟）后几个月至几年内可能会出现Peg-IFN血清学获益（HBeAg和HBsAg消失)。经NA治疗是发生耐药的一个风险d.肝外表现存在：有与肝病严重程度无关的治疗指征5.HBVDNA水平应该与免疫活动期疾病相一致，推荐的临界值应该是证据充足的，不是绝对的，也不是治疗的需求。免疫活动期CHB的治疗（3）6、抗病毒治疗的头对头对比，不能显示出一种治疗方案在降低肝脏相关并发症风

4、险方面的优势。在推荐Peg-IFN、替诺福韦和恩替卡韦作为首选治疗时，所考虑的最重要因素是长期使用不会发生耐药。在Peg-IFN、替诺福韦和恩替卡韦中间做选择时需要考虑的患者特异性因素包括：a.希望短期治疗b.治疗副作用的预期c.并发症：自身免疫性疾病、精神疾病不可控、血细胞减少症、严重心脏疾病、癫痫发作不可控和失代偿性肝硬化患者禁用Peg-IFNd.拉米夫定耐药史（恩替卡韦不推荐作为首选）e.生育计划f.HBV基因型g.药物治疗成本免疫活动期CHB的治疗（4）7.从简化治疗角度看，Peg-IFN治疗优于非聚乙二醇化形式。8.对于经Peg-IFN治疗患者，为期48周的治疗在多

5、数研究中使用，并且是首选。这一治疗周期的HBeAg血清学转换率为20%-31%。Peg-IFN联合NAs治疗后血清学或病毒学应答率不高，不推荐使用。9.以NA为基础的治疗方案的持续时间是不定的，受HBeAg状态、HBVDNA抑制持续时间和失代偿性肝硬化的影响。肌酐清除率<50mL/min的患者使用所有NAs时都需要调整剂量。10.在指导治疗决策包括治疗持续时间时，用无创检查评估疾病阶段或活检是有必要的。11.抗病毒药物治疗并不能消除HCC风险，对于高风险患者应进行HCC监测免疫耐受期CHB的治疗推荐意见2A：AASLD不推荐免疫耐受期CHB成人患者进行抗病毒治疗。推荐意见2B

6、：AASLD建议免疫耐受期CHB成年患者至少每6个月进行一次ALT水平检测，以监测免疫耐受向免疫活动或不活动的潜在过渡情况推荐意见2C：AASLD建议成人年龄>40岁、ALT水平正常、HBVDNA水平升高（≥1，000,000IU/mL）且肝活检提示明显坏死性炎症或纤维化的患者选择组应进行抗病毒治疗。免疫耐受期CHB定义为：以男性ALT水平≤30U/L、女性ALT水平≤19U/L作为ULN，而不是当地实验室指标ULN。HBeAg阳性免疫活动期CHB患者经NA治疗后血清转换为抗-HBe后的治疗推荐意见3A：AASLD建议血清转换为抗-HBe的无肝硬化HBeAg阳性成人CHB患者

7、，在巩固治疗一段时间后停用NAs。（证据质量/确定性：极低；推荐强度：有条件）巩固治疗期间，需保持ALT水平保持正常、血清HBVDNA水平检测不到至少12个月。对于停止抗病毒治疗的患者，每3个月都应该监测其病毒血症复发、ALT复燃、血清转换和临床失代偿情况，至少持续1年。推荐意见3B：AASLD建议有肝硬化HBeAg阳性成人CHB患者，在NA治疗中血清转换为抗-HBe后接受长期抗病毒治疗，这是基于对潜在临床失代偿和死亡的考虑，除非有强有力的理由要停止治疗。（证据质量/确定性：极低；推荐强度：有条件）证实