上消化道出血的诊断与治疗

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1、首都医科大学宣武医院消化科张泰昌上消化道出血的诊断与治疗概念病变部位包括屈氏（Treitz）韧带以上的消化道出血。主要表现呕血与黑便。溃疡病40-50%门脉高压食管胃底静脉曲张门脉高压胃病10-20%<1%粘膜糜烂性疾病5-15%食管贲门粘膜撕裂5-15%血管异常扩张(血管发育不良、西瓜胃)Dieulafoy病血管瘤1-2%肿瘤4%其他胃石息肉电切术后括约肌切开术后胆道出血食管粘膜剥脱等5-15%原因不明10%病因临床表现呕血和黑便所有患者均有黑便，不一定呕血。呕血与出血的速度、出血量以及部位(幽门)有关。呕血多为棕褐色，呈咖啡渣样—血液经胃酸作用形成正

2、铁血红素。呕血为鲜红或兼有血块—出血量大或部位高。黑便呈柏油样—血红蛋白铁在肠道被硫化形成硫化铁。暗红、鲜红色便—出血量大或出血部位低。临床表现失血性周围循环改变头晕、心慌、出汗、甚至晕倒；程度与出血量和速度有关。注意脉搏、血压等生命体征，部分患者出现失血性休克的症状和体征。临床表现发热特点：一般不超过38．5℃，持续3～5d。机制：循环血量减少—体温调节中枢的功能障碍。与肠道积血、代谢产物吸收无关。临床表现腹部体征腹部压痛、肠鸣、腹水以及肝脾大小等。大出血时由于病情紧急，需依据简要的病史查体。实验室检查出血后3～4小时血色素检查才能反映贫血的程度，动态

3、观察有助于活动出血的判断。白细胞在出血期间亦有增高，但少有超过15109/L者，肝硬化出血患者则多无升高。血尿素氮升高-肠源性氮质血症所致，出血数小时后,一般不超过14．2mmol／L（40mg／dl），3～4天降至正常,可用以监测是否继续出血。肌酐一般不升高。胃镜检查急诊检查（出血24～48小时内）准确率达95％，发现出血部位、病因、估计再出血危险。食管静脉曲张破裂出血、溃疡病及血管畸形等可同时进行治疗。有休克，循环稳定后尽早进行（6小时以内）。无休克，出血后24～48小时内进行。X线钡餐99mTc标记红细胞核素扫描选择性肠系膜血管造影对上消化道大出

4、血价值都不如胃镜。其他诊断与鉴别诊断确定是否上消化道出血呕血者应排除鼻咽部出血和咯血黑便或褐色大便者应排除铁剂、铋剂、活性炭、动物血。短期内大出血者有可能先出现休克而尚无呕血、黑便，此时应高度警惕，注意与其他原因休克鉴别。及时的直肠指检可查及黑便。失血量的估计仅依据呕血和黑便的量估计失血量常不可靠，主要根据血容量减少所致循环改变来判断。失血量在血容量10％（400ml左右）以下时可无循环功能不全的全身表现。失血量短期内达到血容量20％（1000ml左右），可发现手掌横纹红色消失，血压测量收缩压在13．3kPa（100mmHg）以下，坐位较卧位血压下降10

5、mmHg以上，且脉搏约快20次／min以上。失血量更大时即致明显失血性休克。确定有无活动出血提示活动出血：置胃管抽出鲜红血。呕血与黑便的性状：呕血鲜红而持续，黑便稀薄或转暗红，伴以肠鸣活跃、腹痛、急迫等症状。补充血容量后循环不稳定，甚至恶化者。血色素、红细胞压积持续下降。血尿素氮在循环稳定，尿量充足时仍持续不降或再度上升。急性上消化道出血病程出血自行停止80-90%继续出血需要紧急的干涉10-20%出血无复发75%出血复发25%再次出血和死亡危险因素1.严重的出血(引起休克和需要输血若干单位)2.老年3.有不稳定的基础病4.有肝病5.慢性肾功能衰竭6.凝

6、血障碍7.服用NSAIDs8.住院病人9.内镜检查有近期出血指征出血的病因诊断注意有无慢性上腹痛的病史肝病的病史与体征应用抗炎药、皮质类固醇等药物史饮酒及进食情况既往出血史积极内镜检查95％以上的出血可以确诊。上消化道出血的常见病一、胃十二指肠溃疡—上消化道出血病因之首慢性病程，周期性发作。与季节变化、精神因素、饮食不当或服用一些能导致溃疡的药物有关。疼痛节律性。GU多餐后上腹痛；DU多饥饿痛及夜间痛。约10%无腹痛症状，首发消化道出血。上消化道出血是最常见的并发症。主要表现为呕咖啡样物和（或）黑使，体位性低血压，失血性休克。黑便或便潜血阳性提示溃疡处于

7、活动期。呕吐物隐血阳性有助于诊断。胃镜是首选，见到活动性溃疡、溃疡出血、血管断端、几天后可见愈合期、瘢痕期溃疡及粘膜皱襞集中等内镜像。X线表现为壁外性龛影和粘膜皱襞集中等征象。HP检查对明确溃疡原因和防治溃疡复发有重要作用。十二指肠球前壁活动期溃疡胃活动期溃疡上消化道出血Forrest分型近期出血指征stigmataofrecenthemorrhage(SRH)typeIa:喷血SpurtingbleedingIb:渗血OozingbleedingtypeIIa：显露血管不出血NonbleedingvisiblevesselIIb：黑色基底黏附血凝块Ad

8、herentbloodclotblackbasetypeIII：病灶无近期出血指