急性上消化道出血的诊断与治疗

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1、急性上消化道出血的诊疗在遇到疑似消化道出血病例时，要想到6个方面的问题。第一，呕血还是咯血，是否上消化道出血；第二，病情重不重，有休克吗？是否还在出血？需否抢救；第三，部位出血第四，造成出血的原发病是什么；第五，要做哪些有关检查；第六，如何着手治疗；一、如何确定急性上消化道出血临床表现：呕血、黑便、发热、全身表现呕血：1出血部位多在幽门以上；2幽门以下部位若出血量多，血液返流入胃也可引起呕血；3呕血的性质主要决定于出血量及其在胃内停留的时间；4出血量少，且在胃内停留时间长，由于胃酸作用吐出物呈咖啡渣样棕黑色5出血量多则成暗红色或鲜红色；6出血量很大时呕吐呈喷

2、射样，为鲜红色，可造成窒息。黑便：1出血量在50-100ml以上时则可出现柏油样黑便2幽门以下出血常引起黑便3如幽门以上出血量少，血液在胃内不引起呕吐反射，则全部血液流入肠内排出4黑便病者可无呕血，但呕血病者几乎全有黑便5上消化道出血时，血中血红蛋白的铁与肠内硫化物结合成为硫化铁，大便呈柏油样黑色，有恶臭6上消化道出血时，粪便的颜色主要决定于出血的量及其在肠道停留的时间，其决是出血位置的高低7有的病人因衰竭虽有出血，需相当长时间才能排出暗红色大便或黑便体温升高：1在中量和大量上消化道出血病例，于24小时内体温可升高，多在38.5℃以下，持续数日至一周不等，可

3、能是由于血容量减少、贫血、循环衰竭等因素致使体温调节中枢不稳定2血分解产物的吸收全身表现：1出血小于400ml，循环血容量轻度减少，很快被脾储存的血，以及组织液补充2成人出血量在500ml以上时才出现临床症状3少数急性上消化道出血者早期并无呕血及黑便，表现为软弱、乏力、苍白、心悸、脉搏细快、出冷汗、血压下降、休克等急性循环衰竭征象，相当时间后才排出血便4需排除感染、中毒、过敏、心源性致病因素5确定上消化出血前必须排除口腔、牙龈、鼻咽等部位出二、评估出血轻重急性上消化道出血症状轻重与出血量及出血速度有关，具有下列情况者，提示出血量大或出血速度快1病人需卧床才不

4、头晕2心率超过120次/分3收缩压低于90mmHg或较基础血压降低25%以上4每立方毫米血液红细胞数低于200万-300万，Hb＜7g5急性大出血、血容量减少时首先出现临床表现是心率加快，其次是血压下降，RBC总数、Hb量下降较迟，故早期不能根据后两者估计失血的程度分级失血量血压脉搏血红蛋白症状轻度＜500ml(成人)占总循环量15%基本正常正常无变化轻度头晕中度成人减少量800至1000ml占总循量20%下降100次/分7-10g/晕眩、口渴、心烦、少尿重度＞1500ml占总循量30%收缩压低于10.7kpa＞120次/分＜7g/L心悸、四肢冷、冷汗、少尿

5、无尿、神志恍惚三、确定出血部位（一）病史（通过病史确定）1.多年慢性上腹痛或溃疡病史，提示出血可能来自胃十二指肠。2.肝炎、黄疸、血吸虫病、长期嗜酒病史常提示食道胃底静脉曲张破裂出血。3.胆道蛔虫、胆道结石、化脓性胆管炎是胆道出血主要原因。4.溃疡出血多发生在溃疡活动期，故出血多见于症状发作和加重时，且多见于冬春季。5.右上腹剧烈疼痛后出现呕血、便血、有利于胆道出血诊断。6.出血之后而上腹痛仍无明显缓解常见于胃癌，有缓解常为溃疡。7.门脉高压、食道、胃底静脉破裂出血突然发作，血色新鲜喷涌而出。8.伴有吞咽困难的呕血，多源于食管癌和食管溃疡。9.药物类所致出血

6、常突然发生，用药时间长剂量大且有相应疾病。（二）体检（通过体检确定）1.是否有肝掌蜘蛛痣是否有腹水，阳性者常提示肝硬化门脉高压食道胃底静脉破裂出血。2.上消出血伴有可触及大胆囊提示胆道出血或壶腹周围、十二指肠癌出血。3.中上腹包块，左锁骨上淋巴结肿大，常提示胃肿瘤出血。4.遗传性毛细血管扩张症出血往往可发现皮肤及明显黏膜出血扩张。四、急性上消化道出血的原因急性上消化道出血的病人，大都可查出明确出血病灶，但也有少数虽经详细检查仍不能验明出血部位。根据资料急性上消化道出血最常见的几种疾病排列如下：十二指肠球部溃疡、门脉高压症、胃溃疡、急性胃炎、胃癌。五、化验检查

7、△各项肝功能检查，包括血氨检查，异常者要考虑肝致食管胃底静脉破裂出血。△尿与血浆胃蛋白酶增高，有利于溃疡病出血诊断。△凝血谱、血小板计数、血细胞检查有助于出血性疾病所致上消出血诊断。△血象变化Hb、RBC计数有利于出血量估计a.大出血后因周围血管收缩和红细胞重新分布等生理调节，Hb、RBC、血球压积可暂无变化b.不久大量组织液渗出血管内，Hb、RBC稀释而数值下降，这种补偿在出血数小时到数天，平均在出血后32小时，血红蛋白可稀释到最大程度。c.血细胞的恢复依靠细胞再生，应此需要数星期之久。d.出血后WBC↑，通常不超过12000e.网织红细胞可检出血后12~

8、72小时，于周围血中看到增多，这是骨髓对大量出血的反