直肠癌安全远端切缘的研究进展

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1、直肠癌安全远端切缘的研究进展关键词：直肠癌癌旁移行黏膜(TM)癌基因抑癌基因安全切缘　　至今，外科手术仍是治疗直肠癌最有效的手段。然而，吻合口复发是导致手术失败的重要原因，吻合口复发率约为5％～15％［1］。吻合口复发的原因是多方面的，但远端肠管切除长度不够是公认的事实。有关癌肿远端肠管的最佳切除长度一直是学者们关注的焦点，至今尚无定论。　　一.远端肠管切除长度不够导致吻合口复发的原因　　远端肠管切除长度不够导致吻合口复发主要有两方面的原因：一是直肠癌的远端扩散［2］，包括腔内、腔外扩散［3］，手术时未完全切除有癌细胞浸润的远端肠段，致残余癌灶增殖，吻合口复发；二是直肠癌远端肠管移行黏膜在

2、组织化学、细胞增殖动力学、癌基因及抑癌基因等分子水平方面已有显著改变，与正常结肠黏膜不同［4］，已被认为处于癌前病变状态，况且结肠癌患者本身就对肿瘤具有易感性，当这些移行黏膜受手术刺激和在致癌因子的作用下易恶变成新发癌［2］。　　二.直肠癌远端扩散的有关问题　　(一)扩散方式及其受制因素　直肠癌远端扩散即癌细胞通过直接蔓延，沿淋巴、血管和神经向远侧肠管浸润，其壁内扩散的发生率约％～26％［3］，其中，直接蔓延是主要的扩散方式。壁内扩散可发生于肠壁全层，但以黏膜下层最常见［5］。一般认为肿瘤组织分化越差，Dukes分期越晚，越易发生远端壁内扩散和扩散范围越大。Lazorthes［6］认为远端

3、壁内有无扩散及其程度与有无淋巴结受累及其数量呈正相关。　　(二)远端扩散范围与安全远端切缘　Handly及Cole依据直肠癌远端扩散距离，提出直肠癌远端安全切缘应是5cm，并被认为是经典“5cm法则”；Williams［7］研究了行直肠癌腹会阴根治术患者50例，结果显示，12例(24％)发生远端壁内转移，其中7例扩散≤1cm，5例扩散＞1cm，(2例扩散在1～2cm之间，3例扩散距离至5cm)，这5例都是分化差的Dukesc期患者，执行5cm法则并不能改善疗效，患者死于远处转移而非局部复发，据此Williams认为距离癌肿远端cm处切断可使94％的患者获得远端肠段安全切除。Kazuo［3］

4、回顾性研究610例直肠癌切除标本，其中61例(10％)有远端壁内转移，大部分病例转移＜1cm，转移患者大都是分化差的Ⅲ期或Ⅳ期，往往死于远处转移，建议远端肠管切1cm合适；Kwok［8］研究47例直肠癌前切除病例，其中15％的病人有远端壁内转移，5例(9％)＜1cm，3例(5％)≥1cm，认为远端切缘2cm为上段直肠癌的安全切缘，cm为下段直肠癌的安全切缘；Amdreola［9］认为远端壁内转移在决定直肠癌的局部复发中并不起重要作用。　　80年代以来，国内外学者对直肠癌远端浸润范围进行组织病理学研究，结果多认为癌细胞向远侧扩展很少超过3cm，中国结、直肠癌专业委员会建议直肠癌远端切除3cm

5、以上。我国学者郁宝铭、徐文怀等认为直肠癌远端切除3cm已足够。许玉成等［10］研究了96例行Mile‘s手术的直肠癌标本，结果表明有远侧肠壁浸润63例(％)，平均浸润长度cm，其中浸润长度＜1cm者44例(%)，1～2cm者10例(%)，2～3cm者5例(%)，认为远端安全切缘应以大体类型和术前活检组织学类型为依据，认为高、中分化的隆起型腺癌安全远端切缘可≤3cm，低分化的腺癌应≥5cm，溃疡型应3cm以上，浸润型需切5cm以上。　　如上所述，国内外学者对于直肠癌安全远端切缘的标准众说纷纭，但其共同依据皆建立在癌细胞浸润基础上，然而，许多研究证明即使远端肠切缘未见癌细胞浸润，却已有组织化学

6、、细胞增殖动力学、癌基因及抑癌基因等分子水平的改变，在多种因子作用下，可能发展为新生癌，同样导致手术失败。　　三.直肠癌远端癌旁移行黏膜的有关问题　　(一)癌旁移行黏膜定义　Filipe［11］发现在结、直肠腺癌与正常肠黏膜之间存在一段过渡性黏膜组织，其组织化学特征表现为黏膜上皮杯状细胞内唾液酸黏蛋白含量增加，硫酸黏蛋白含量减少或消失，而组织学检查正常，称为癌旁移行黏膜(TM)，表明TM的引出缘于癌旁黏膜组织化学特征方面即黏蛋白的改变。　　(二)TM的存在频率、长度及影响因素　以往癌旁TM长度的衡量标准是以高铁双胺-奥蓝(HID-AB)染色观察酸性黏蛋白组织化学变化而得出的。Greaves

7、［12］报道95例结、直肠癌标本中93例存在TM黏蛋白的特征改变，癌旁TM长度变动于0～cm，平均长度为cm；王强等［13］研究直肠乙状结肠癌经腹前切除标本72例，发现均存在癌旁TM，远侧癌旁TM范围为～cm，平均范围为(±)cm，其范围分布趋势较离散，未见围绕均数较集中分布现象，癌旁TM长度与肿瘤大小、Dukes分期、分化程度无显著相关性。　　(三)癌旁TM与吻合口复发的关系　邓国三等［14］对28例复发性结、直肠癌及