弥漫性轴索损伤48例的诊治体会

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1、弥漫性轴索损伤48例的诊治体会作者:郑后臣张帆黄亮许永刚【摘要】目的探讨弥漫性轴索损伤的诊断和治疗。方法分析8例DAI病人的临床、影像学表现、治疗及预后。结果按GOS评分结果:良好10例,中残9例,重残13例,植物生存3例,死亡13例,死亡率为%。结论DAI是颅脑损伤中的一种严重类型,它的诊断主要依据临床表现及CT/MRI等影像学技术。死亡率高,采取综合治疗措施,可在一定程度上降低死亡率。关键词弥漫性轴索损伤诊断治疗收集我院自1999年1月~XX年1月间收治资料完整的弥漫性轴索损伤48例。将其诊治体会整理报告如下。1临床资料一般资料本组共48例,男31例,

2、女17例。年龄5~69岁,平均岁。致伤原因:车祸伤39例,坠落伤5例,楼梯滚下致伤3例,木棒打击伤1例。合并脊柱四肢骨折28例,脾破裂3例,血气胸2例,颅内血肿6例。1.临床表现所有病人伤后均持续昏迷,且入院时按GCS评分均≤8分,3~5分者16例,6~8分32例。受伤至入院时间为30min~3天。瞳孔变化者31例,表现为单侧或双侧瞳孔散大或缩小或大小变化不一。27例有生命体征异常的变化,表现为高热或体温不升、呼吸节律或频率的改变、脉搏细数、血压忽高忽低。39例存在单侧或双侧的病理征阳性。13例去大脑强直。1.影像学检查7例经CT检查发现有出血灶,其中26

3、例为单发病灶,11例为多发病灶;位于大脑皮质与白质交界处者30例次,胼胝体28例次,小脑4例次,脑干9例次,脑室出血6例次。31例有弥漫性脑水肿表现,37例均存在蛛网膜下腔出血。11例经CT检查无异常,但结合临床表现考虑为DAI者改行MRI检查,有7例得到证实。1.治疗本组手术治疗13例,非手术治疗35例。1.结果按GOS评定:良好10例,中残9例,重残13例,植物生存3例,死亡13例。死亡率为%。讨论自从1956年Strich通过尸检描述DAI的病理学改变以来,作为颅脑损伤中的一种严重类型,DAI是颅脑损伤后出现无血肿性持续性昏迷,严重神经功能障碍和植物

4、生存的最常见原因。目前,对DAI的发病机制的认识基本一致,即由于外伤使颅脑产生旋转加速度和角加速度,脑组织内部发生剪应力作用,导致神经轴索和小血管损伤[1,2]。白质和灰质交界外,两大脑半球之间的胼胝及脑干头端则是剪应力作用下的易损区[1~3]。DAI病人大多数为车祸伤且原发脑损伤重,表现为伤后即刻出现昏迷,并呈持续性昏迷状态。一般无中间清醒期,并且可有瞳孔及生命体征的变化,与原发性脑干损伤相似。但现在也有学者将原发性脑干损伤及脑震荡归纳为DAI的范畴,认为前者属重型DAI,后者属轻型DAI[2,4]。对DAI的诊断除根据它的临床表现外,多依赖CT、MRI

5、等影像学技术,但对于微小的病灶,仍有相当高的漏诊,因此,在临床上,对外伤后脑损伤表现重而影像学阴性者,应高度怀疑DAI。银染色和β-前体蛋白检测及电镜检查,可以大大地提高DAI的检出率。另外,现在有学者提出[5],DAI可引起一系列复杂的神经化学和能量的改变,利用磁共振波谱仪技术可以在活体上准确地观察到这些变化。因此该技术对DAI的基础和临床研究及提高诊断正确率有重要意义。DAI的治疗仍以非手术治疗为主。常规地应用脱水、预防感染及维持水电解质酸碱平衡、神经细胞营养药物。预防并发症也是一个不容忽视的环节。颅脑损伤后,机体可出现一系列的应激反应,可导致消化道出

6、血和血糖升高等,反过来,这些并发症又可继发加重脑损伤,形成恶性循环。因此,早期应用胰岛素控制血糖及留置胃管和抑酸药物,以保护胃肠道黏膜及功能完整,加强营养,预防应激性溃疡的发生尤其重要。DAI患者由于咳嗽、吞咽反射较常人减弱或消失,因此要及时清除口鼻腔分泌物,保持呼吸道通畅,必要时行气管切开,甚至打断自主呼吸以呼吸机辅助呼吸,尽快改善缺氧状态,纠正低氧血症。有研究表明,脑损伤存在“钙超载”损伤作用[6]。亚低温能通过稳定轴膜结构,保护Ca+泵活性,维持细胞内外Ca+的平衡[7],同时它可抑制颅脑损伤后的高血糖反应,抑制伤后儿茶酚胺等内源性有害因子的生成和释

7、放,能明显降低患者颅内压,降低脑组织的耗氧量,防治继发性脑损伤[8]。一些研究表明[9],钙离子拮抗剂可直接刺激神经细胞Ca+-ATP酶,使其活性增高,一方面促进细胞质内钙离子的排除,另一方面增加线粒体内质网等钙库的摄取和储存钙的作用,使继发性脑损伤与脑水肿减轻。因此,亚低温治疗及钙离子拮抗剂应用是DAI治疗中有效的手段。随着人们对脑损伤机制研究的不断深入,发现Mg+与脑损伤关系密切。Mg+对DAI的神经保护作用可能与阻滞Ca+内流、拮抗N-甲基-D-天冬氨酸受体及改善细胞能量代谢等方面有关[10],但Mg+对DAI超微结构保护作用的详细机制、伤后不同时段

8、给予Mg+的效果尚需进一步研究。纳洛酮作为阿片受体拮抗剂,越来越受

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