脑弥漫性轴索损伤诊治经验

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1、脑弥漫性轴索损伤诊治经验关良于本帅荆一鹏张辉东刘延鸿于晓波袁硕军本溪市中心医院神经外科，辽宁本溪117000[摘要]目的探讨脑弥漫性轴索损伤的诊断及治疗。方法回顾性分析48例脑弥漫性轴损伤患者的临床资料。结果死亡7例，植物生存11例，重度残疾14例，恢复良好16例。14例重度残疾患者均存在不同程度的认知障碍。结论脑弥漫性轴索损伤病情重，预后差，早期诊断，综合治疗可望改善预后。[.jyqk），脑干小出血灶11例，胼胝体出血7例，弥漫性脑肿胀4例，脑池及蛛网膜下腔出血11例，脑室出血7例，小脑出血8例，单一病灶损伤13例，多处病灶损伤34例，27例伴有脑挫裂伤。②头颅MRI：伤后3d~1周内

2、16例患者行MRI检查，皮层髓质交界小出血灶13例，脑干出血6例，胼胝体出血4例，蛛网膜下腔出血3例，单一病灶3例，多发病灶13例，8例伴有脑挫裂伤，2例在CT显示为单一病灶，在MRI为多发病灶。1.4治疗方法本组患者6例行去骨瓣减压术，其余均采用非手术疗法，给予吸氧，降颅压，冬眠、预防脑继发性损害等对症治疗。根据患者情况给予肠内静脉营养提供所需能量。1.5疗效评定标准根据格拉斯哥预后分级，其中:①死亡；②植物生存:仅有最小反应(如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开)；③重度残疾:清醒残疾，日常生活需要照料；④轻度残疾:残疾但可独立生活;能在保护下工作；⑤恢复良好:恢复正常生活，可有轻度缺陷

3、。1.6统计学处理用SPSS13．0统计软件计量资料结果以(x±s)表示，组间比较采用单样本t检验，率的比较采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义2结果伤后3个月各年龄段根据格拉斯哥预后评分判断疗效，18例死亡及植物生存者伤后至入院平均时间4.2h，而恢复良好者伤后至入院平均2.3h(P＜0．05)其恢复良好16例(33．3%)，重残14例(29．2%)，植物生存11例(22．9%)，死亡7例(14．6%)。见表1。3讨论DAI是由于病人头部遭受旋转暴力所致，在外力作用下头部产生旋转加速或减速运动时，颅内灰白质运动速度不一而产生剪应力，造成神经轴索的断裂甚至撕裂毛细血管引起局灶性

4、出血[4]因灰质主要位于大脑半球，而白质主要位于脑干和脑中线部位，灰质密度要小于白质，当脑发生旋转时，低密度的灰质运动速度快于高密度白质，这种速度的差异导致连接灰白质的轴索受剪力牵拉，这就是DAI常见于灰白质交界处原因。脑弥漫性轴索损伤多发生于内囊、胼胝体、顶叶深部、颞叶白质及脑干背侧，也可发生于丘脑、基底节或小脑上脚，其中胼胝体区损伤最多见，且多数为非出血性病灶[5]。原发性损伤导致轴索受剪力牵拉，继之发生肿胀和破裂，目前认为这种延期损伤可长至数周。而早先认为原发性损伤导致轴索断裂的理论已遭受质疑，现认为轴索断裂是继发损伤导致。DAI患者典型临床表现为伤后立即昏迷，无中间清醒期，可长期

5、处于去脑强直或植物生存状态。轻型DAI患者的意识障碍可短至5min，可有中间清醒期。因DAI主要发生在大脑半球灰白质交界处，该处存在数以百万计与脑各部位功能联系的轴索，所以DAI可导致脑广泛损伤，患者意识丧失，植物生存。而维持生命的呼吸、循环中枢位于脑干深部，远离脑灰白质交界处，较少受影响。患者病情轻重直接与轴索损伤数量、程度有关。少数存在意识的病人，伤后12个月内均有神经功能恢复可能，超过该时间点，机会减少。严重DAI可影响脑高级功能，主要是认知和记忆。病人可遗留严重的认知障碍，和某些特殊记忆及新记忆能力部分丧失。DAI亦可致患者情感、行为，及人格障碍，表现沮丧，淡漠，焦虑，易怒，偏执

6、等。部分患者有暴力倾向，严重者可发展为边缘性人格障碍，这些障碍对儿童和青少年影响最大，易导致人格、情感发育不健康，难融入社会，常需药物或精神疗法。DAI诊断除依靠致伤机制，临床表现外，主要依赖影像学表现。影像学对DAI损害程度的判断与真正临床表现可能相差很大。伤后头几周，神经功能损伤程度要比影像学表现严重，而12个月后情况相反，影像学表现可能很重，显示广泛脑萎缩，而神经功能却可能恢复较好。CT检查在诊断颅脑损伤中应用广泛，从颅顶到颅底进行无间隔地连续扫描，并可在病灶局部5mm薄层扫描，检出率较高[6]。DAI早期CT图像具有以下特点：①大脑半球皮髓质交界处单个或多个小出血灶，直径＜2cm

7、；②胼胝体、基底节和内囊小出血灶；③脑室内出血；④脑干出血。部分患者头颅CT未发现明显异常，但临床症状很严重，可能与CT对某些病理改变不敏感有关，可行薄层CT，或MRI检查，MRI对DAI更敏感，T1加权像对剪力区出血敏感，T2加权像和弥散加权像对非出血轴索损伤敏感。扩散张量成像（diffuetensorimaging）对于DAI较敏感，是当前发现剪力损伤的主要手段[7]。DAI治疗以防治脑水肿，降低颅内压，预防并发症为主，对其本身