肝移植术后缺血型胆道病变的研究进展

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1、肝移植术后缺血型胆道病变的研究进展肝移植术后的胆道并发症是肝移植的致命弱点，是阻碍肝移植疗效提高的重要因素。因此，它被肝移植先驱Calne爵士称为“阿咯琉斯之踵”(theheelofAchilles)［1］。随着对肝移植胆道并发症的进一步认识和外科技术的提高，因外科技术原因造成的吻合口、引流管相关并发症发生率呈下降趋势，而非外科技术原因的移植肝缺血型胆道病变(ischemictypebiliarylesion，ITBL)则成了肝移植术后胆道并发症的主要类型。因此，被称为“阿咯琉斯之踵再现”［2］。缺血型胆道

2、病变是指肝移植术后移植肝非吻合技术性的胆管树的破坏，其发生率为2%～19%［2］。由于其发病原因复杂，临床处理困难，已成为影响肝移植患者长期存活及导致移植物丢失的主要原因之一［3］。为此，肝移植术后缺血型胆道病变的研究已引起了全球移植专家的高度重视［2-4］。1缺血型胆道病变的发病机理供肝缺血时间目前认为供肝冷保存时间过长是导致ITBL的最重要因素之一［5-7］。SanchezUrdazpal等［5］研究发现保存于UW液组和EuroCollins>组，肝移植术后ITBL发生率明显降低(分别为2%、2%、35

3、%、24%)。Li等［8］用UW液灌注和保存供肝，若冷保存时间超过1h则ITBL发生率高达52%，缩短冷保存时间(供肝灌注方式Jacques等［11］采用低黏性的Marshall液取代高黏性的UW液灌注肝脏，术后ITBL发生率显著降低。他们认为肝移植术后胆管狭窄是由于取供肝时高黏性的保存液不能彻底灌注胆道周围微血管床所致。Li等［8］的临床大宗病例资料也支持上述观点。Moench等［12］认为胆道毛细血管床灌注不充分是发生ITBL的主要原因。该小组采用动脉加压灌注的方式进行供肝灌注，其受者的ITBL发生率明显

4、低于对照组。胆汁对胆管上皮细胞的损伤Langrehr等［13］认为ITBL的发生与取供肝时是否进行胆道灌洗显著相关。胆道灌洗组的ITBL发生率为%(8/534)，而胆道未灌洗组的ITBL发生率为%(14/288)。Knoop等［14］将UW液与胆汁混合(各50%)液冷保存胆管，在冷保存2h后，胆管黏膜出现坏死。Hertl等［15］研究发现，胆盐对缺血状态下的胆管上皮具有强的毒性作用，其程度与胆盐的浓度、成分有关。新近的一项临床研究［16］表明，移植肝早期肝脏生成的缺乏磷脂的“毒性胆汁”可直接损伤胆管上皮细胞，

5、这也可能与肝移植早期ITBL的发生有关。肝动脉血供受损胆管重建时对胆管血供的破坏可导致肝移植术后ITBL的发生，这一观点已得到公认［13,17-18］。另外，任何原因引起的肝动脉供血不足，如肝动脉吻合口狭窄、血栓形成、受者肝动脉过细或变异等,均可引起胆管黏膜缺血性损伤,最终发生胆瘘或胆管狭窄。有报道［19］显示原位肝移植术后发生肝动脉血栓的患者中86%出现胆道并发症，术后早期发生的肝动脉血栓常会导致胆管壁缺血坏死和胆瘘,后期发生的肝动脉血栓多导致肝内、外胆管狭窄。ABO血型不符在肝移植时,ABO血型不符可引起

6、体液性免疫排斥反应,导致大胆管出现局灶性坏死,最后可导致胆管狭窄或闭塞性胆管炎和小胆管消失。SanchezUrdazpal等［20］报道了17例ABO血型不符的肝移植患者，9例发生ITBL，发病率高达53%。巨细胞病毒(cytomegolovirus,CMV)感染Halme等［21］研究发现ITBL的发生与CMV感染密切相关。CMV感染可引起慢性炎症反应，激活单核细胞和库普弗细胞，继而对受感染的组织造成慢性炎性损害。另外因CMV抗原与人体自身抗原是类似物,使特异性的细胞毒性T淋巴细胞能产生交叉识别,将同种抗

7、原识别为“非自身抗原”并加以损伤。此外CMV感染也可引起移植后的血管硬化、狭窄或血栓形成。当累及肝动脉时即可导致胆管狭窄或胆漏［22］。原发肝脏疾病有资料［23］表明受者原发疾病为原发性硬化性胆管炎、自身免疫性肝炎及MELD评分≥35分的严重肝病，移植术后有较高的ITBL发生率。缺血型胆道病变的临床分型和分类根据发生部位不同，肝移植术后ITBL可分为以下3种类型：Ⅰ型，即肝内型，移植肝胆管病变限于肝内；Ⅱ型，即肝外型，移植肝胆管病变限于肝外；Ⅲ型，即肝内+肝外型，移植肝既有肝外胆管又有肝内胆管病变。临床ITB

8、L以Ⅰ型和Ⅲ型较为多见。ITBL的肝内胆管狭窄又可根据狭窄数量(单发、多发)和部位(肝内外周胆管、肝管汇合处)分成多个亚型。Nakamura等［24］将肝内胆管狭窄分成弥漫型(diffuse)、双侧近端胆管型(bilateralproximal)、单侧型(unilateral)3种类型，以弥漫型和双侧近端胆管型最为常见。缺血型胆道病变的临床表现和诊断ITBL一般多发生在肝移植术后早期，以6个月内多见