孕前医学检查表（男）

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1、孕前医学检查表（男）编号____________检查日期_______年____月____日姓名____________出生日期_______年____月____日女方姓名及编号身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□年龄____________身高____________体重____________职业____________文化程度____________民族____________户口所在地属________省________市_________区（县）____________街道（乡）现住址__________

2、___________________________________邮编□□□□□□工作单位________________________________________________联系电话____________既往病史：无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系统疾病糖尿病高血压精神病性病癫痫五官疾病（眼、耳、鼻、喉、口腔）甲状腺疾病腮腺炎先天或遗传性疾病________________________手术史：无有________________________其他：________________________现病史：

3、无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系统疾病糖尿病高血压精神病性病癫痫五官疾病（眼、耳、鼻、喉、口腔）甲状腺疾病腮腺炎先天或遗传性疾病________________________其他：________________________生活方式：吸烟：无<3支/周1-4支/日≥5支/日________________________被动吸烟:无偶尔经常____________饮酒:无偶尔喝少量喝经常喝____________孕育史:无子、女___人与遗传有关的家族史：无盲聋哑精神病先天性智力低下先天性心脏病血友病糖尿病其他____

4、____________________患者与本人关系____________是否近亲结婚：是否____3家族近亲婚配：无父母祖父母外祖父母____________预防接种:无乙肝疫苗____________其他：____________有害环境因素暴露：无放射线高温噪声铅汞农药苯及苯系物密切接触宠物____________饮食营养：偏食、挑食：无有_____现在是否正在食用药物：无有_____运动（劳动）情况：喜好何种运动（是否坚持农田劳动）____________运动（劳动）状况：每天运动（劳动）不运动（不劳动）每天运

5、动（劳动）时间：<半小时半小时-1小时>1小时运动（劳动）强度：弱一般强社会心理因素：与家庭成员的关系：和睦一般紧张_____工作压力：非常大有一定的压力没有任何压力_____是否做好了怀孕的准备：是否_____体格检查：血压：/mmHg精神状态：正常异常_____智力：正常异常（常识、判断、记忆、计算）五官：正常异常_____特殊体态：无有特殊面容：无有皮肤毛发：正常异常甲状腺：正常异常心：心率次/分心律杂音：无有肺：正常异常肝：未及可及四肢脊柱：正常异常其它：检查医师签名：第二性征：喉结：有无阴毛：正常稀少无生殖器：阴

6、茎：正常异常包皮：正常过长包茎睾丸：双侧扪及体积（ml）左右未扪及：左3右附睾：双侧正常结节：左右：精索静脉曲张：无有：部位程度：其它：辅助检查主要结果：专项检查主要结果：健康指导主要内容：1．____________________________________________________________2．____________________________________________________________3．___________________________________________

7、_________________4．____________________________________________________________是否需要再次检查：是否_____时间：__医师签字：3