温馨提示孕前检查表

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1、温馨提计划怀孕夫妇检查流程图餐检查餐后检查泸州市XXX计划生育服务站地址：XXX合江镇建设路中段83号咨询电话：0830—52220545211120国家免费孕前优生健康检查项目技术服务家庭档案县级服务机构：省县（市、区）乡级服务机构：省县（市、区）乡（镇）基础信息丈夫姓名民族出生年月年龄文化程度身份证号码□□□□□□□□□□□□□□（□□口职业□1农民2工人3服务业4经商5家务6教师/公务员/职员7其他户口所在地属省市（州）县（市、区）乡（镇）村（居）户口性质口1农业户口（含界定为农村居民者）2非

2、农业户口妻子姓名民族出生年月年龄文化程度身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□（□口职业口1农民2工人3服务业4经商5家务6教师/公务员/职员7其他户口所在地属省市（州）县（市、区）乡（镇）村（居）户口性质□1农业户口（含界定为农村居民者）2非农业户口妻子现住址省市（州）县（市、区）乡（镇）村（居）邮编结婚时间联系电话填定日期年月日更师签名国家人口和计划生育委员会编制免费孕前优生健康检查知情同意书为了您将来的宝宝更加健康、您的家庭更加幸福，政府为符合生育政策、计划怀孕的农村夫妇免费提供一次孕前优

3、生健康检查。孕前优生健康检查建议在计划受孕前4-6个月内进行，内容包括优生健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风险评估、咨询指导等服务，主耍目的是查找可能导致岀生缺陷等不良妊娠结局的风险因素，有助于夫妇了解双方的健康状况，得到较为全面的健康指导,使计划怀孕夫妇在良好的心理、生理状态下受孕，积极预防出生缺陷的发生，帮助夫妇实现生育一个健康宝宝的美好愿望。孕前优生健康检查针对众多孕前风险因素中较重要或较常见的因素进行检查，各项检查结果反映的是夫妇双方现阶段身体状况。由于怀孕、胎儿生

4、长发育是一个复杂的生理过程，还会存在其他不确定因素，因此尽管此次检查结果正常，或者发现风险因素采取相关预防措施后，仍有生育出生缺陷儿及发生其他不良妊娠结局（自然流产、死胎、死产等）的可能，怀孕后仍需定期接受孕期检查和保健。如果您愿意参加本次检查，请在知情同意书上签名。您的个人信息将会得到严格保密。对上述情况，本人完全理解。经认真考虑，本人同意接受免费孕前优生健康检查，并愿意和能够按耍求接受随访服务。夫妇签名：丈夫日期年月日妻子日期年月日服务人员签名：日期年月日体格检查身高cm体重kg体重指数心率次/

5、分血压/mmHg□精神状态0正常［异常（请描述）智力o正常1异常（打V）（□常识□判断□记忆□计算）□五官0正常1异常□特殊面容0正常1异常□甲状腺0正常1异常□心脏节律是否整齐0是1否□肝、脾0未触及1触及其他（请描述）□特殊体态0正常1异常□皮肤毛发0正常1异常□肺部0正常［异常□心脏杂音0无〔有□四肢脊柱0正常1异常检查日期:年月日医师签名：第二性征口阴毛0正常1异常匚亂房0正常1异常妇科检查□外阴0未见异常1异常了道0未见异常1异常□分泌物0正常1异常□宫颈0光滑1异常子宫□大小0正常1大2

6、小□活动0好1差□包块0无1有□双侧附件0未见异常1异常检查日期：年月日医师签名：临床检验（检验报告附后）白带检查□线索细胞0阴性1阳性9可疑□滴虫感染0阴性1阳性9可疑□胺臭味实验0阴性1阳性□淋球菌筛查0阴性1阳性9可疑血细胞分析Hbg/LRBC_WBCX109/LN%E%□念珠菌感染0阴性1阳性9可疑□清洁度0I1II2III3IV□ph值0<4.51^4.5□沙眼衣原体筛查0阴性1阳性9可疑X1012/LPLTX109/LB%L%M%□尿液常规检查0未见异常［异常血型□ABO1A型2B型3A

7、B型40型uRh0阳性1阴性血糖mmoI/L乙肝血清学检查0阴性1阳性9可疑□HBs-Ag□HBs-Ab□HBe-Ag□HBe-Ab□HBc-Ab肝肾功能检测谷丙转氨酶（ALT）U/L肌酊(Cr)umoI/L孕前检查表（妻子）甲状腺功能检测促甲状腺激素（TSH）u1U/ml□风疹病毒IgG0阴性1阳性9可疑□梅毒螺旋体筛查0阴性1阳性9可疑□巨细胞病毒IgG0阴性1阳性9可疑□IgM0阴性1阳性9可疑□弓形体IgG0阴性1阳性9可疑□IgM0阴性1阳性9可疑□HIV0阴性1阳性9可疑（自选项目）其他

8、（请描述）检查日期：年月日医师签名:超检查（B超图像附后）□妇科B超检查0二正常仁异常2二不能确定（选“异常”和“不能确定”请描述）妇科B超检查检查日期：年月日医师签名：其他检查（各地自定检查内容）主要结果：检查日期：年月日医师签名:孕前检查表（妻子）家族史夫妻是否近亲结婚□无□是，请注明何种血缘关系祖父母/外祖父母,父母两代家庭内近亲结婚史□无□是，请注明何种血缘关系家族成员是否有人患以下疾病（可多选）「白化病□血友病oG6PD缺乏病□糖尿病□先天性智力低下□视力障