温馨提示 孕前检查表

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1、温馨提示计划怀孕夫妇检查流程图1、B超室（底楼）：妇科B超检查（需涨尿）2、检验科（底楼）：尿常规、大便常规检查底楼：身高、体重、血压、脉搏1、观看优生优育相关影像碟片体检中心办公室（二楼）1、签订知情同意书知情选择室、视听宣传室：1、观看优生优育相关影像碟片计划怀孕夫妇检验科（底楼）：常规、生化、免疫等实验室检查检验科（底楼）：常规、生化等实验室检查餐前检查女男孕前保健科：（底楼）1、详细的病史询问、实行体格检查、妇科检查2、领取检查申请单男性生殖保健科：（底楼）1、详细的病史询问、实行体格检查2、领取检查申请单餐检验科（底楼）尿常

2、规检查后检孕前保健科：收集各种检查报告，经专家组进行风险评估，划分为一般人群，高风险人群，并出具“孕前优生健康检查结果及评估建议告知书”查体验3-7天后计划怀孕夫妇请拨打体检中心办公室0830—52220545211120咨询待“结果告知书”出来后，再到区站领取泸州市XXX计划生育服务站地址：XXX合江镇建设路中段83号咨询电话：0830—52220545211120编号：国家免费孕前优生健康检查项目技术服务家庭档案县级服务机构：省县（市、区）乡级服务机构：省县（市、区）乡（镇）基础信息丈夫姓名民族出生年月年龄文化程度身份证号码职业1

3、农民2工人3服务业4经商5家务6教师/公务员/职员7其他户口所在地属省市（州）县（市、区)乡（镇）村（居）户口性质1农业户口（含界定为农村居民者）2非农业户口妻子姓名民族出生年月年龄文化程度身份证号码职业1农民2工人3服务业4经商5家务6教师/公务员/职员7其他户口所在地属省市（州）县（市、区)乡（镇）村（居）户口性质1农业户口（含界定为农村居民者）2非农业户口妻子现住址省市（州）县（市、区）乡（镇）村（居）邮编结婚时间联系电话填定日期年月日医师签名国家人口和计划生育委员会编制免费孕前优生健康检查知情同意书为了您将来的宝宝更加健康、您

4、的家庭更加幸福，政府为符合生育政策、计划怀孕的农村夫妇免费提供一次孕前优生健康检查。孕前优生健康检查建议在计划受孕前4—6个月内进行，内容包括优生健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风险评估、咨询指导等服务，主要目的是查找可能导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素，有助于夫妇了解双方的健康状况，得到较为全面的健康指导，使计划怀孕夫妇在良好的心理、生理状态下受孕，积极预防出生缺陷的发生，帮助夫妇实现生育一个健康宝宝的美好愿望。孕前优生健康检查针对众多孕前风险因素中较重要或较常见的因素进行检查，各项检查结果反映的是夫妇

5、双方现阶段身体状况。由于怀孕、胎儿生长发育是一个复杂的生理过程，还会存在其他不确定因素，因此尽管此次检查结果正常，或者发现风险因素采取相关预防措施后，仍有生育出生缺陷儿及发生其他不良妊娠结局（自然流产、死胎、死产等）的可能，怀孕后仍需定期接受孕期检查和保健。如果您愿意参加本次检查，请在知情同意书上签名。您的个人信息将会得到严格保密。对上述情况，本人完全理解。经认真考虑，本人同意接受免费孕前优生健康检查，并愿意和能够按要求接受随访服务。夫妇签名：丈夫日期年月日妻子日期年月日服务人员签名：日期年月日体格检查身高cm体重kg体重指数心率次/

6、分血压/mmHg精神状态0正常1异常（请描述）智力0正常1异常（打√）（常识判断记忆计算）五官0正常1异常特殊体态0正常1异常特殊面容0正常1异常皮肤毛发0正常1异常甲状腺0正常1异常肺部0正常1异常心脏节律是否整齐0是1否心脏杂音0无1有肝、脾0未触及1触及四肢脊柱0正常1异常其他（请描述）检查日期：年月日医师签名：第二性征阴毛0正常1异常乳房0正常1异常妇科检查外阴0未见异常1异常阴道0未见异常1异常分泌物0正常1异常宫颈0光滑1异常子宫大小0正常1大2小活动0好1差包块0无1有双侧附件0未见异常1异常检查日期：年月日医师签名：临

7、床检验（检验报告附后）白带检查线索细胞0阴性1阳性9可疑念珠菌感染0阴性1阳性9可疑滴虫感染0阴性1阳性9可疑清洁度0I1II2III3IV胺臭味实验0阴性1阳性PH值0<4.51≥4.5淋球菌筛查0阴性1阳性9可疑沙眼衣原体筛查0阴性1阳性9可疑血细胞分析Hbg/LRBC×1012/LPLT×109/LWBC×109/LN%E%B%L%M%尿液常规检查0未见异常1异常血型ABO1A型2B型3AB型4O型Rh0阳性1阴性血糖mmol/L乙肝血清学检查0阴性1阳性9可疑HBs-AgHBs-AbHBe-AgHBe-AbHBc-Ab肝肾功能

8、检测谷丙转氨酶（ALT）U/L肌酐（Cr）umol/L孕前检查表（妻子）甲状腺功能检测促甲状腺激素（TSH）u1U/ml风疹病毒lgG0阴性1阳性9可疑梅毒螺旋体筛查0阴性1阳性9可疑巨细胞病毒lgG0阴性1阳性9可疑l