李立环cabg若干问题课件

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1、冠心病麻醉处理的若干问题中国医学科学院阜外心血管病医院李立环冠心病人的麻醉前用药理想的麻醉前用药应使病人入室呈嗑睡状，无焦虑、紧张，表情淡漠，对周围的一切均漠不关心心率慢于70bpm，血压较在病房时低5%～10%无胸痛、胸闷等任何心血管方面的主观症状麻醉前用药处方：适量的镇静或安定药参考术前心率、血压变化情况及与心绞痛之间的关系，投入适量的β—阻滞药和/或钙通道阻滞药β—阻滞药、钙通道阻滞药的选择原则劳力性心绞痛应以β—阻滞药为主不稳定性心绞痛应给予钙通道阻滞药术前心率偏快者，应加大β—阻滞药的药量血压

2、偏高者，可增加钙通道阻滞药的用量心绞痛多在凌晨发作，应以钙通道阻滞药为主β—阻滞药、钙通道阻滞药的选择原则心绞痛发作时伴随的循环动力学变化应作为术前用药的参考心绞痛发作时伴有心率增快，应加大β—阻滞药的用量如有血压升高，可增加钙通道阻滞药的用量心功能良好，可给较大剂量β—阻滞药和钙通道阻滞药β—阻滞药、钙通道阻滞药的选择原则手术模式，在CPB下完成手术还是off-pump术毕常规回ICU机械通气还是术毕气管拔管off-pump下手术，加大β—阻滞药的用量术毕气管拔管，应加大β—阻滞药和钙通道阻滞药的用量

3、术前心功能差、高度依赖交感张力维持心排血量的病人，β—阻滞药和钙通道阻滞药可促发严重的心力衰竭心脏扩大、合并室壁瘤、LVEF低、不能耐受心率减慢的病人，应谨慎使用β—阻滞药和钙通道阻滞药美托洛尔为脂溶性，个体间生物利用度差异显著阿替洛尔为水溶性，半衰期长于美托洛尔尼菲地平（nifedipine）不适于单独作麻醉前用药地尔硫卓为首选药物，应注意剂量个体化冠心病人围术期循环动力学的管理原则：维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血避免增加心肌氧需（氧耗〕的因素：心肌氧耗的影响因素：心肌收缩力心室壁张力，受其心

4、室收缩压及舒张末压的影响心率围术期心肌氧需增加，常由于血压升高和/或心率增快心率增快：增加心肌氧耗舒张时间缩短，冠脉血流下降影响心肌血流的自动调节围术期心率维持稳定，避免心率增快（体外循环前心率慢于70bpm，停机和术后心率不超过90bpm），有利于心肌氧的供需平衡动脉血压对心肌氧供、耗平衡起双重作用血压升高增加氧耗，冠脉灌注压力增加改善心肌血供血压的剧烈波动对心肌氧供耗平衡不利，围术期维持血压稳定左心每搏排血量与左心舒张末期容量（LVEDV）密切相关LVEDV增加使LVEDP升高到16mmHg以上明显

5、增加心肌的氧耗心排血量低下的病人应维持较高的LVEDP（14～18mmHg）外，一般病人LVEDP不宜超过16mmHg（合并瓣膜病变者除外）术前心功能好的病人，应适度地抑制心肌的收缩力，尤其对左主干、冠状动脉病变广泛者外科手术刺激必然要激活交感反应，麻醉难以完全避免强烈的刺激可伴有血流动力学的变化使心肌缺血不要以单一麻醉控制血流动力学，可给予抗心绞痛药保护心肌避免减少心肌氧供心肌的氧供取决于冠脉的血流量及氧含量冠状动脉的血流量取决于冠状动脉的灌注压及心室的舒张时间冠心病病人自动调节的压力范围的下限大幅度

6、上扬围术期的血压应维持较高水平，合并高血压者更应如此冠脉血流主要在舒张期，舒张时间是决定心肌血流量的另一因素Poisseuille公式：冠脉血流Q=πr4△P/8Lη（r—半径，△P—驱动压，L—管长，η—黏度）冠脉口径的舒缩，以r的4次方的幅度影响冠脉的血流量围术期降低冠脉张力，避免冠脉痉挛至关重要维持心肌氧的供需平衡应力求做到血压的变化（升高或降低〕不应超过术前数值的20％MAP－PCWP＞55mmHgMAP和心率的比值＞1、CPB前大于1.2维持收缩压在90mmHg以上尤其应避免在心率增快的同时血

7、压下降心肌的氧供与动脉血液的氧含量密切相关动脉血中的氧能否向心肌组织充分释放，与血中2，3—DPG的含量、pH及PaCO2有关应用正性肌力药的指征PCWP＞16mmHg，MAP＜70mmHg或收缩压＜90mmHg，CI＜2.2L／min／m2，SvO2＜65％血管扩张药、β阻滞药、钙通道阻滞药围术期硝酸甘油治疗的指征：动脉压超过基础压20％PCWP＞16mmHgPCWP波形上A和V波＞20mmHg或A、V波高于PCWP平均值5mmHg以上ST段改变大于1mm区域性室壁运动异常急性左或右室功能失常冠状动脉

8、痉挛艾丝洛尔（Esmolol）在心功能中度减弱时也安全有效美托洛尔（Metprolol）消除半衰期为3.7h，须注意蓄积作用β阻滞药对：高度依赖交感张力或快速心率来维持心排血量者能促发心力衰竭严重窦房结功能不全者能导致窦性停搏尼卡地平和地尔硫卓在围术期最常使用预防动脉桥痉挛，尼卡地平效果最好术中、术后严重高血压的治疗应首选尼卡地平血压增高的同时伴心率增快，可选用地尔硫卓围术期心肌缺血的监测和处理心电图监测以5导联线的监测较好V5监测对心肌缺