那覇市災害時要援護者避難支援制度実施要綱（案）

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1、（表面）同意書避難行動要支援者名簿の提供に関する同意書　兼　避難支援希望者名簿登録等申請書（那覇市）　以下の問いに答え、チェック☑を入れて下さい。問１あなたは、災害時に誰の手も借りず自力で避難ができますか？　☐はい　☐いいえ「は　い」の方は、質問は終わりです。一番下の署名欄に署名し福祉政策課に提出してください。「いいえ」の方は、以下の問２へ進んで下さい。問２あなたは、施設入所中または長期入院中ですか？　　　　　☐はい　☐いいえ「は　い」の方は、質問は終わりです。一番下の署名欄に署名し福祉政策課に提出してください。「い

2、いえ」の方は、名簿情報の提供についてご回答いただきたいので、以下の問３へ進んでください。※問１又は問２にて「はい」の方は、避難行動要支援者名簿への登録はいたしません。但し、身体等の状況の変化により、名簿に再登録出来ますので、福祉政策課（下記連絡先）までご連絡ください。　在宅の方は避難場所や避難経路の確認、入所・入院中の方は施設職員の指示に従って避難してください。-------------------------------------------------------------------------------

3、-----------------------------------------------------------問３　災害時における、避難支援、安否確認、その他生命又は身体を災害の被害から保護するため、自身の情報（氏名、性別、生年月日、住所、連絡先、必要な支援内容、同居者の有無）、身体状況（障害者手帳所持者、要介護者、特定疾患患者、小児慢性特定疾患患者）を自治会、自主防災組織、那覇市民生委員児童委員連合会、那覇市社会福祉協議会及びこれらのものに準ずる団体に提供することに同意しますか？☐同意します　　☐同意しませ

4、ん【問３に関する留意事項】　避難行動要支援者は、支援者への情報提供に同意することにより、支援者（地域など）から災害発生時における避難行動の際の支援を得られる可能性が高まりますが、支援者自身やその家族などの安全が確保されていることが前提のため、同意によって災害時の避難行動への支援が必ず受けられることを保障するものではありません。また、支援者は、法的な責任や義務を負うものではありません。署名欄平成　　年　　月　　日住所氏名(本人)那覇市生年月日(本人)M・T・S・H　　　　年　　　月　　　日代理人本人との関係（　　　　　

5、　　　　）本書に関するお問い合わせ先福祉政策課：℡098-862-9002※問3にて「同意します」を選択した方は、（裏面）避難支援希望者名簿登録等申請書もご記入ください。（裏面）那覇市避難支援希望者名簿登録等申請書（注）　項目ごとにご記入いただくほか、該当する番号等を○で囲んでください。申請者□本人　　□代理人（表面と同一）記入日平成　　年　　月　　日フリガナ男・女血液型生年月日明・大・昭・平　年　　月　　日（　　　　歳）氏　名　　　　　型（RH：+・-）住　所那覇市電話番号ＦＡＸメールアドレス心身の状況〇要介護認定

6、：無・有（要支援　　　・要介護　　　）〇手帳の有無：無・有（身体　　級・療育手帳程度　　　　・精神　　　級）１　寝たきり　　２　移動に時間がかかる　３　行動の判断が困難　４（聴覚・視覚）に不自由がある　５　歩行困難　６　その他（　　　　　　　　　　　　　）〇現在治療中の病気（通院先）や服薬中の薬、過去の病歴、その他避難支援時に必要とされる事項などをご記入ください。）※緊急時に大切な情報になる可能性があります。治療中の病気過去の病歴・その他の事項服薬中の薬緊急連絡先と地域支援者（緊急時に連絡が取れる・支援を求められる親

7、族や近所の方がいる場合はご記入ください。）ﾌﾘｶﾞﾅ本人との関係氏名住所電話番号※　緊急医療情報キットの配付を希望する場合は、次の□にレを入れてください。□　那覇市社会福祉協議会が実施している、緊急医療情報キットの配付を希望します。持病、薬剤情報、緊急連絡先などの情報を専用の容器に入れ、自宅の冷蔵庫に保管しておくことで緊急時及び災害時に備えるものです。※　聴覚、言語に障がいのある方へ緊急時にＦＡＸや電子メールで119番通報することができる「通報支援」を希望する方は、次の□にレを入れてください。□音声での119番通報が

8、困難なため、那覇市消防局の通報支援を申請します。※　災害の状況によっては、支援者から避難支援を受けられない場合があります。迅速に避難行動がとれるよう、家族や身近な人と避難方法等を確認しておきましょう。この申請書に関するお問い合わせ先福祉政策課：℡098-862-9002