漂浮导管的临床应用

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Swan-Ganz导管的临床应用 伊拉克战争知己知彼，打有准备之仗 你了解对手吗？这也是一场战争心率、心律血压（无创/有创）CVP体温尿量乳酸血气、离子、血糖……我们需要更多 氧代谢前负荷后负荷心功能Swan-Ganz 内容S-G导管简介导管置入方法S-G导管参数S-G的临床应用关于S-G的争论 S-G导管简介导管置入方法S-G导管参数S-G的临床应用关于S-G的争论 一、Swan-Ganz导管1970年，HJCSwan和WilliamGanz发明带套囊的肺动脉漂浮导管，即Swan-Ganz导管 Swan-Ganz导管监测的目的早期发现病人的血流动力学改变鉴别某些心衰、休克病人的病因指导严重血流动力学障碍病人的治疗，判断疗效监测血氧饱和度，进行氧代谢分析进行科研观察 Swan-Ganz导管在美国的应用心外科占30%导管室&CCU占30%高危手术和创伤占25%内科ICU占15%。 内容S-G导管简介导管置入方法S-G导管参数S-G的临床应用关于S-G的争论 绝对禁忌证绝对禁忌证指置管操作困难，或可能发生严重并发症，甚至引起死亡。三尖瓣或肺动脉瓣狭窄导管不能通过狭窄的瓣膜，即使偶尔通过狭窄部位，也可加重阻碍血流通过右心室或右心室内肿块（肿瘤或血栓形成）插管时不慎，可致肿块脱落而引起肺栓塞。法乐四联症右心室流出道十分敏感，导管通过肺动脉时，常可诱发右心室漏斗部痉挛而使紫绀加重 相对禁忌证急性感染性疾病细菌性心内膜炎或动脉内膜炎心脏束支传导阻滞，尤其是完全性左束支传导阻滞近期频发心律失常，尤其是室性心律失常严重的肺动脉高压活动性风湿病各种原因所致的严重缺氧严重出血倾向心脏及大血管内有附壁血栓疑有室壁瘤且不具备手术条件者 S-GinsertionRightinternaljugularveinShortestandstraightestpathtotheheartLeftsubclavianDoesnotrequirethePACtopassandcourseatanacuteangletoentertheSVCFemoralveinsDistantsitesPassingaPACintotheheartcanbedifficultFluoroscopicassistancemaybenecessaryCompressibleandpreferableiftheriskofhemorrhageishigh ComparisonamongPAcatheterinsertionsites 导管置入方法1、准备工作打开静脉导入鞘的包装，里面有穿刺针、导丝、扩张器、扩皮刀和保护漂浮导管的外套管打开压力监测套装的包装，检查并连接各个管路，并充盈液体，压力传感器固定位置在患者腋中线的第四肋间平行。 2、穿刺置入导管鞘穿刺路径：右侧颈内静脉、左和右侧的锁骨下静脉、肘正中静脉和股静脉Sedinger穿刺法，将导管鞘套通过导丝及静脉扩张器送入，退出导丝及静脉扩张器后即留置导管鞘 3、准备导管导管套上无菌保护套，检查气囊是否匀称及是否有漏气导管的远端与肺动脉和右房的压力传感器相连。 4、置入导管，固定 置管时注意事项导管置入长度达到20cm刻度时给球囊充气充气应该缓慢（速度1ml/s）,不应超过推荐容量1.5ml保持送导管时球囊处于充气状态，退回导管时球囊处于放气的状态置管后拍胸部正位片确定位置肺动脉舒张压与PAWP相近 PAConCRX（PA） 导管在正确的位置吗？在胸片上导管位置应不高于左心房如果在PAWP波形上有明显的呼吸变异，导管位置很可能不在3区如果PAD>PAWP，很可能导管不在3区 内容S-G导管简介导管置入方法S-G导管参数S-G的临床应用关于S-G的争论 Swan-Ganz导管的参数直接指标－右心房压力（RAP）－肺动脉压力（PAP）－肺动脉嵌入压（PCWP）－心输出量（CO）－心脏指数（CI）－混合静脉血氧饱和度（SvO2）－右室舒张末容积（EDV）－右室射血分数（RVEF）－右室收缩末容积（ESV）间接指标－平均动脉压（MAP）－心排指数（CI）－每搏输出量（SV）－每搏指数（SVI）－外周血管阻力（SVR）－肺血管阻力（PVR）－每搏做功量（LVSWI，RVSWI） HemodynamicMonitoringCOCISVSVIRAP(CVP)PAPPAWPCardiacoutputPressureSvO2 1、CardiacOutput（CO）定义：在1min内从心室射出的血液总量公式：CO=HRxSVCO=4~8L/min 热稀释法 Swan-Ganz进展CCO监测热敏电阻测量的温度变化脉冲能量的发放 2、CardiacOutputIndex（CI）CI＝CO/BSA正常值:2.8–4.2L/min/m2CI更能体现患者的个体差异性 3、每搏量(SV)与每搏量指数(SVI)SV定义：每次心跳所射出的血液量SV=CO/HRSV正常值：50-110ml/beatSVI＝SV/BSASVI正常值：30-65ml/m2/beat 4、右房压右房压（RAP）：正常右房平均压力2-6mmHg超过10mmHg升高深吸气时可降至-7mmHg深呼气时可升至+8mmHg影响因素：血容量静脉血管张力右室功能限制性心包心肌疾病注：1：a波，2：c波，3：v波 右室压（RVP）收缩压：20-30mmHg舒张压：0-5mmHg舒张末压：2-6mmHg注：1：收缩压，2：舒张压异常:收缩压>30mmHg舒张末压>10mmHg5、右室压 肺动脉压（PAP）收缩压：20-30mmHg舒张末压：8-12mmHg平均压：10-20mmHg异常:收缩压>30mmHg舒张压>20mmHg6、肺动脉压 7、肺动脉楔压肺动脉楔压（PAWP）：反应左房产生的后向性压力在没有二尖瓣病变及肺血管病变的情况下：平均PAWP=平均肺静脉压=左房压=LVEDP可用PAWP来估测LVEDP预测左心功能正常值：平均压6~12mmHg注：1：a波，2：c波，3：v波 SvO2是通过改良的肺动脉导管中含有的光学纤维作连续静脉血氧饱和度监测。SvO2正常值65%-85%，平均75%8、混合静脉血氧饱和度（SvO2） 氧供氧耗DO2=CO×CaO2×10=CO×（Hb×1.39×SaO2+0.003×PaO2）×10VO2=CO×（CaO2-CvO2）×10=CO×（Hb×1.39×SaO2+0.003×PaO2-Hb×1.39×SvO2+0.003×PvO2）×10 内容S-G导管简介导管置入方法S-G导管参数S-G的临床应用关于S-G的争论 ClinicaluseofthePAC（Diagnosis）DifferentiationamongcausesofshockCardiogenicHypovolemicDistributive(sepsis)Obstructive(massivepulmonaryembolism)DifferentiationofpulmonaryedemaCardiogenicNoncardiogenicEvaluationofpulmonaryhypertensionDiagnosisofleft-to-rightintracardiacshuntDiagnosisofpericardialtamponade Swan－Ganz导管鉴别低心排状态在低心排状态下，病人表现为低血压、低心排血量和组织灌注不良。使用血流动力学监测可以准确地定义这种状态。一个低血容量的病人，BP和CO低于正常，同时伴随低PAWP。心源性休克的病人也表现为低BP和低CO，但PAWP值高。右心室梗塞是另一种低BP和低CO状态。由于是右心功能不全，右室充盈压升高，表现为RAP升高；如果左心没有问题，PAWP正常甚至更低。 WhatElevatestheRightAtrialPressure?RVinfarctPulmonaryhypertensionPulmonarystenosisLefttorightshuntTricuspidvalvulardiseaseLeftheartfailure WhatIncreasesRVPressures?RVfailurePulmonaryhypertensionPulmonarystenosisPulmonaryEmbolismCardiomyopathyCardiactamponadeCardiacconstriction WhatElevatesPApressure?VolumeOverload(backflow)PrimarylungdiseasePrimarypulmonaryhypertensionPulmonaryEmbolismLefttorightshuntMitralValveDisease PAWPPAEDP与PAWP:无肺疾患、心功不全时PAEDP=PCWP=LVEDP心功能不全时LVEDP>PAEDP有相关性PAWP>12mmHg为异常>18mmHg不宜扩容>25-30mmHg发生肺淤血或肺水肿RAP与LVEDP相关性不好 SvO2的临床解释SvO2原因临床解释80%-90%氧供增加FiO2↑、麻醉镇静、肌松氧耗减少剂、感染性休克血管扩张、CO增加导管移位60%-80%氧供氧耗正常组织灌注良好CO充足30%-60%氧供减少贫血、气道梗阻氧耗增加体位、疼痛、心包填塞心源性休克、张力性气胸CO下降心律失常、休克、高PEEP、血管收缩 ClinicaluseofthePAC（Therapy）ManagementofperioperativepatientwithunstablecardiacstatusManagementofcomplicatedmyocardialinfarctionManagementofseverepreeclampsiaGuidetopharmacologictherapyVasopressors；Inotropes；VasodilatorsGuidetononpharmacologictherapyFluidmanagement；Burns；Renalfailure；Sepsis；Heartfailure；DecompensatedcirrhosisVentilatormanagementAssessmentofbestPEEPforDO2 PAC指导的治疗计划PAC-GuidedTreatmentProtocolAdaptedfromPinsky&Vincent.CriticalCareMedicine33:1119-22,2005复苏至平均动脉压>65mmHgSvO2正常(>70%)低(<65%)无处理SaO2低(低氧血症)正常(>95%)(增加O2ER)氧疗,增加PEEP心输出量高>2.6L/min/M2低<2.0L/min/M2血红蛋白PAWP<8g/dL贫血>8g/dL应激,焦虑,疼痛>18mmHg心功能障碍<18mmHg低血容量止痛镇静输血多巴酚丁胺液体治疗 内容S-G导管简介导管置入方法S-G导管参数S-G的临床应用关于S-G的争论 第一阶段20世纪80年代以Shoemaker等为代表的医学专家认为详细的监测血流参数并指导危重患者液体及血管活性药物使用,优化血流动力学状态,保证或高于正常氧输送可以提高危重患者的生存率。虽缺乏循证医学的证据,这项技术仍然被临床广泛接受为危重医学的基石及标志。 1987年Gore等[1]和1990年Zion等[2]以及2005年Cohen等[3]为代表的观察性临床研究,共同认为:使用肺动脉导管监测治疗并没有使急性心肌梗死患者获益,相反增加患者病死率。1996年Connors等[4]完成一项非随机风险校正临床研究,认为入院第一个24h的危重患者采用肺动脉导管监测治疗增加30d病死率和增加医疗资源的使用。[1]Chest,1987,92(4):721-727.[2]Chest,1990,98(6):1331-1335.[3]AmJMed,2005,118(5):482-488.[4]JAMA,1996,276(11):889-897.第二阶段 肺动脉导管监测治疗具有损伤性及参数测量不准确性或数据难以解释性的缺点,没有使危重病患者获益,相反增加患者病死率,所以建议停止使用肺动脉导管监测治疗1997年美国危重病协会发表共识结论:没有有力的证据支持使用肺动脉导管监测治疗,但在随机临床试验明确这一问题前,仍支持继续使用肺动脉漂浮导管CritCareMed,1997,25(6):910-925. 第三阶段90年代后期至20世纪，欧美近年来较大样本的临床研究表明肺动脉导管监测治疗没有使危重病患者明显获益,但也没有增加患者病死率。[1]NEnglJMed,2003,348(1):5-14.[2]JAMA,2003,290(20):2713-2720.[3]Chest,2005,128(4):2722-2731. PAC为何没有改善预后？问题何在12345不恰当的适应症PAC相关的并发症数据的可靠性不恰当的治疗数据解读的准确性 并发症？Swan-Ganz导管的静脉穿刺并发症有：（1）空气栓塞（2）动脉损伤（3）颈交感神经麻痹综合症（4）局部血肿（5）神经损伤（6）膈神经麻痹（7）气胸Swan-Ganz导管送入导管时的并发症有：（1）心律失常（2）导管打结（3）导管与心内结构打结（4）气腹（5）扩张套管脱节（6）肺动脉痉挛Swan-Ganz导管保留导管时的并发症有：（1）气囊破裂导致异常波形（2）用热稀释法测量心输出量时发生心动过缓（3）心脏瓣膜损伤（4）导管折断（5）深静脉血栓形成（6）心内膜炎（7）肺动脉穿孔（8）肺栓塞（9）全身性感染（10）导管与心脏嵌顿 临床医生？Ibertietal(JAMA1990)美国和加拿大13家医院496MD47％的受试者对PAC不能作出正确回答GnaegiAetal(CCM1997)134个ICU的535MD68％的医生所具有的知识不能满足PAC使用SquaraPetal(Chest2002)仅有38％的医生按照给出的PAC数据选择了正确的治疗方案，但仍有多达35％的医师选择了错误的治疗方案 中华医学会麻醉学分会围术期肺动脉导管临床专家共识 病人因素操作者因素受益 总结仍然被认为是血流动力学监测的金标准。能够提供更多的血流动力学及氧代谢的参数。能否改善重症病人预后仍存在争议。对重症病人的治疗可能是有益的，需要权衡病人因素及使用者因素的影响。 ThankYou!