肝脏常见实质性占位性病变的诊断及鉴别

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1、肝脏常见实质性占位性病变的诊断及鉴别叶青海复旦大学附属中山医院、肝癌研究所重要意义：肝占位病变的检出率提高（影像技术、保健意识）中国为肝癌高发区及早明确诊断、正确鉴别、恰当处理肝脏占位病变的分类肝脏占位原发性肝癌：肝细胞癌、胆管细胞癌、混合性肝癌、肝母细胞瘤继发性肝癌：胃肠道、肺、乳腺肝肉瘤：血管肉瘤、横纹肌肉瘤良性病变：FNH、炎性假瘤、硬化结节良性肿瘤：血管瘤、肝腺瘤、肝脂肪瘤、错构瘤、肝血管平滑肌脂肪瘤囊性：囊肿、脓肿、包虫病、囊腺瘤（癌）实性良性恶性手术切除肝实质占位病变统计97.4%2.6%一、原发性肝癌世界肿瘤发病第5、死因第

2、3年发病56.4万、死亡54.9万中国第2肿瘤死因（占世界54％）恶性度高，预后差（5年率5%）根治术后5年率40-50%早期发现、早诊、早治肝细胞肝癌占80-90%TheLancetOncology2001（一）临床表现1.病史(1)肝炎、肝硬化史:58%(2)HBV(+)90%，HCV(+)10-30%(3)肝癌家族史:12%2.症状早期无，中晚期出现，乏特异性肝区疼痛：首发症状，间歇/持续，放射痛消化道症状：纳差、恶心、腹胀、腹泻全身症状：乏力、发热、出血倾向、转移灶症状：肺、骨、脑等早期无，中晚期表现肝区肿块黄疸：胆管受压、肝功障

3、碍腹水：肝功障碍，门V主干、肝V、下腔V癌栓癌旁综合症：自发性低血糖、红细胞增多症、高钙血症、男性乳房发育等其他：肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张3.体征（二）实验室检查AFP(甲胎蛋白)：特异指标60-70%肝癌AFP阳性（>20ng/ml）除外肝病活动、妊娠、生殖腺肿瘤、消化道肿瘤HBV：90%阳性ALT、r-GT升高（三）影像学检查B型超声彩色超声X线计算机断层扫描（CT）磁共振显像（MRI）同位素扫描血管造影1.B型超声实质不均质光团、晕圈小肝癌低回声、大肝癌高或混合回声伴管道癌栓（门脉、静脉、胆管）肝硬变、腹水2.彩色多普勒超声丰富的动

4、脉血流（95％）动脉频谱流速快、阻力系数高（RI>0.6）诊断价值高：鉴别良恶性病变3.X线计算机断层扫描（CT）平扫：低密度增强：A相早期填充(不均匀)，V相低密度（快进快出）伴肝硬化征象（肝裂增宽、表面不平、脾肿大）准确直观：肿瘤与管道及周围的关系具特殊地位：切除率、安全性、彻底性的保证(外科医师的慧眼、术前必备）平扫静脉相动脉相平扫动脉相静脉相延迟相平扫静脉相动脉相微小肝癌的检出平扫静脉相动脉相播散灶微小肝癌的检出门静脉门静脉下腔静脉静脉癌栓4.磁共振（MRI）表现：T1加权低信号，T2高，A相早期填充横断面、冠状面、矢状面三维成像显

5、示管道优于CT：肝门区肝癌微小肝癌、血管瘤诊断优于CT无辐射，无碘造影剂昂贵、不如CT清晰直观。T1WT2W动脉相静脉相T1W动脉相静脉相T1WT2W动脉相静脉相MRI血管成像，下腔静脉癌栓5.同位素检查99mTC－PMT显像(吡哆醛－5－甲基色氨酸)为阳性显像肝癌摄取，排出慢（缺乏胆道系统）特异性高达90％以上主要用于肝细胞肝癌诊断敏感性约60％(>3cm显示)6.血管造影表现：肿瘤血管、肿瘤染色、造影剂湖、动脉扭曲移位分辨率最高：<1cm（2cm病灶90%）侵入性，不作常规疑肝癌、常规检查不能明确肝内有无微小播散结节拟行肝动脉栓塞化疗肝

6、癌诊断要点病史：肝炎、肝硬化实验室：HBV（＋）、AFP（＋）影像学：超声：低回声不均、晕圈、动脉血流、高阻力系数CT：动态增强快进快出MRI：T1低、T2高，动态增强快进快出PMT：阳性造影：肿瘤血管、染色、造影剂湖、动脉扭曲移位胆管细胞癌占原发性肝癌的10％病因不明可能与肝内胆管结石，血吸虫等有关无肝炎肝硬化病史，HBsAg阴性AFP阴性，部分CA19-9，CEA阳性CT检查：平扫：低密度，部分钙化，边界不清增强：动脉相强化不明显，静脉或延迟相强化常伴病灶或周围胆管扩张常伴肝门淋巴结重大无肝硬化征象平扫相早期动脉相静脉相晚期动脉相平扫相

7、动脉相静脉相其他部位肿瘤转移到肝脏最常见肿瘤转移部位（双重血供）西方国家发病率高（原发肝癌20倍）国内两者相仿总体预后差；技术进步，疗效提高大肠癌肝转移术后5年率20-40%二、继发性肝癌诊断要点肝外原发癌病史或证据无肝炎、肝硬化AFP(-)，CEA、CA19-9(+)（消化道来源）影像学表现：病灶散在、多发B超：多发、类圆形、低回声彩超：周边少许彩色血流CT：周边少许强化、“牛眼征”平扫相动脉相静脉相平扫相动脉相静脉相平扫相动脉相静脉相平扫相动脉相静脉相三、肝海绵状血管瘤最常见良性实质肿瘤（2/3以上）病因不明，可能为血管发育异常女性多见

8、多为体检发现部分伴肝区隐痛不适不会恶变，罕见破裂肝海绵状血管瘤诊断要点无肝炎、肝硬化AFP(-)影像学B超：均匀、高回声、筛网状彩超：无或少许彩色血流、阻力系数低CT：慢进慢出（