分析形势 找准问题 努力做好医保工作

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1、深入学习实践科学发展观活动简报中共蚌埠医学院第二附属医院委员会深入学习实践科学发展观活动领导小组办公室第21期2009年4月29日分析形势找准问题努力做好医保工作——对我院医保进行现状剖析和对策探讨郭书若学习科学发展观，就是要结合实际工作，认清形势，找准问题，解决问题，更快发展。随着医疗医保制度改革的不断深入推进，将逐步实现全民医保、应保尽保、全民覆盖的目标。医院医保病人的比重不但不会下降反而会快速增加。目前我院绝大部分病人均为各类医保病人，所以我院医保工作至关重要，事关医院的经济命脉，直接关系到医院的生存发展

2、，为此我们要了解医保，掌握医保和研究医保，分析医保现状，了解医保结构，通力合作，做好医保工作。医保面临的矛盾是基金的有限性和医院对其需求的无限性之间的矛盾（根本矛盾）和规范执行医保政策和医院创收之间的矛盾。解决好这对矛盾也是我院重要工作之一。5现阶段我院收支失衡，经济面临困难，原因为多方面的，归纳为：技术力量薄弱，学科建设落后；病人结构不合理；医疗成本过高；治疗手段少，收费项目不全；转隶时间较短，病人认知度低；医保基金统筹结算不能椐实；医保违规扣罚等问题。这些问题困绕着医院的发展，特别是病人结构的不合理，是制约

3、医院收入发展的重要因素。现在就我院医保工作作一些探讨。一、医院医保状况：2008年医院收入情况（单位：人次、万元）年份总收入门诊诊次出院人次铁路百分比2008门诊住院3585588836675211311719276%2008年医疗总收入为9473万（铁路占7192万，76%）。而市医保、新农合及其他病人只占24%，铁路医保病人比重明显过大，而根据铁路医保协议住院费用不能据实结算的，看似收入很高，其实为虚高。就2008年住院费用举例：全年统筹实际发生约：3600万。统筹封顶线：1850万。超过3600-1850

4、=1750万。不能结算1750×40%=700万。结算为2900万元，不能结算为700万元，而后者是纯利润部分。以上可以看出，铁路医保病人在我院就医的费用不能完全结算，而铁路病人中门诊占80%以上，住院占60%，医疗收入占全院的76%以上，这样的病人结构势必影响医院的发展。但目前我们还要稳定铁路医保人员在本院的分额，减少铁路医保放开后的病人流失，，因为现阶段医院的收入还靠铁路医保收入支撑，重要的是采取有力措施，提高医疗质量，改善服务水平，广泛宣传新农和医保的政策中对病人的有利之处和在我院就医的好处但要逐步降低铁

5、路医保在我院的比重。二、医保工作重点：5为了增加市医保和新农合病人的比重，减少铁路医保的比例，同时不明显减少医院的收入，保证医院正常运转，安全度过困难时期，我们要做的工作主要为以下几个方面：1、加强对医保工作认识：在院内要广泛宣传各类医保政策，在临床主任、护士长等相关人员的会议上传达省厅领导的重要讲话，对新农合政策、知识进行培训，使我们干部职工对新农合政策有清醒的认识。要多开展医疗下乡活动，加强医院的宣传，与周边县乡广泛取得联系，鉴定新农合协议，院内制作新农合就诊流程图、宣传板、广告宣传，价格公示，简化就诊过程

6、，方便参合农民的就医，出院结算及时报补，减少农民往返次数，使农民真正体会到新农合政策的好处。以次达到吸引广大参合农民来我院就诊，改善医院病人结构，增加医院收入。除次之外，要同样重视各类医保政策的熟悉和宣传，使全院上下对医保工作广泛重视。2、挖掘新农合参保潜力：多与周边县、区新农合办等机构联系，扩展参保人群。如我们现在与周边五河、怀远、固镇、凤阳等县新农合办以及蚌埠所属镇、乡等部门签署了新农合协议，加强了与周边乡镇卫生院联系，并派出专家定期去乡镇卫生院坐诊；今年为蚌山区参合农民1200人进行体检；与李楼乡卫生院进

7、行业务联系等措施。扩大了医院的知名度和品牌。使农民对我院有了进一步的认识，2008年本院住院的参合农民达到了2250人次，影响面扩大到了皖北地区。3、稳定铁路医保人群：铁路医保目前仍是我们的主要服务对象和收入来源，以上已分析，2008铁路医保所占比例仍然较重，我们必须做好服务，充分利用目前的医保政策，多吸收患者住院，提高医疗水平，改善服务质量，降低医疗成本，尽可能留住患者，增加医院收入，不要寄希望于“铁路病人走了还会回来”5。虽然铁路医保的清算办法不尽如人意，但铁路的医疗市场现在是我们的主要收入来源，是值得我们

8、去下功夫稳定的。4、重视市医保工作：市医保在我院住院和门诊人数在逐步上升，但还有巨大的潜力可挖，2008年住院首次超“双定额”，出院人次超千人，但相对其它医院而言，我们的市医保病人还很少，有增加的潜力；在历次市医保检查中我院违规现象较少，年终获得市医保奖励，这是一个良好的基础。继本市“特门”在我院开放之后，2008年市慢性病门诊首次在我院开放，有利于我院进一步对外开放，有理由相信市医保