最新病历书写讲座

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1、病历书写规范新版第五章有关内容介绍原则：在保证医疗安全和医疗质量的前提下，以减轻临床一线医护人员的工作负担、提高工作效率、保护医护人员为原则；以第四版《规范》为蓝本，依据卫生部相关要求，参考新版《诊断学》等教科书，同时将原《病历书写规范若干问题的说明》中的部分内容补充到《规范》中；适当增加表格式病历的式样；增加“电子病历”章节，从电子病历的结构、输入、打印规格、保管、贮存、安全管理以及质控标准等方面提出规范性的要求（可参照卫生部的相关标准）；修改并增加“中医病历书写规范”的相关内容；修订步骤：修订背景及依据卫

2、生部《病历书写基本规范》（2010年）卫生部《电子病历基本规范》（2010年）卫生部办公厅关于印发《手术安全核查制度》的通知（2010年）卫生部关于修订住院病案首页的通知(卫医政发〔2011〕84号)--2012年1月1日始施行卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》卫生厅《江苏省住院病历质量判定标准》（2009年版）卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）》……第二章病历的格式与内容第一节门（急）诊病历1.门诊病历封面应设有姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、住址、工作单位

3、、药物过敏史、身份证号及门诊病历编号等项目并认真填写完整；每次就诊均应填写就诊日期（年、月、日）和就诊科别。（删：急危重24小时计）2.使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖上“xx年xx月xx日xx医院xx科门诊”蓝色章，章内空白处由接诊医师填写。3.儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。4.患者在其他医院所作检查或检验，应注明该医院名称及检查或检验项目、报告单号、日期和结果。5.初步诊断、诊断、医师签名

4、写于右下方。如需上级医师审核签名，则签在署名医师左侧并划斜线相隔，如xxx/xxx。医师应签全名，字迹应清楚易认。处理措施写在左半侧。6.法定传染病，应注明疫情报告情况。7.门诊患者住院须填写住院证。8.门诊病历、住院证可用蓝黑或黑色签字笔、圆珠笔书写，字迹应清晰易认。9.门（急）诊初诊、复诊病历，书写要求如下：【门诊初诊】（1）主诉：主要症状（或体征）及持续时间。（2）病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、伴随症状、体征、他院诊治情况及疗效），并简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史及家

5、族史（不需列题）。（3）体检：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。（4）实验室检查、器械检查或会诊记录。（5）初步诊断：需写出本次就诊的初步诊断。如暂不能明确，可在病名后面用“？”，并尽可能注明复诊应注意的事项。（6）处理措施：①处方及治疗方法记录应分行列出。药品应记录药名、剂量、总量、用法；②进一步检查措施或建议；③法定传染病，应注明疫情报告情况;④休息方式及期限；收住院病人写明收住院科室。（7）医师签名：字迹应清楚易认。【门诊复诊】（1）主诉：可写“xxx疾病复诊”或书写主诉；（2）现病

6、史主要描述上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可只用“病情同前”字样来代替现病史；（3）体检：着重记录原来阳性体征的变化和新发现的阳性体征；（4）需补充的实验室或器械检查项目；（5）三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师或相关科室医师会诊，上级医师或会诊医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名；（6）诊断：对上次已确定的诊断及补充的新诊断一并写出；（7）处理措施：要求同初诊；（8）持通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或与前次不同病种的复诊患者，应视作初诊患者并按初诊病历要求书写病历。注：门诊放疗、化疗及血液透

7、析等病历书写按相关专科规范执行。【急诊初诊和复诊病历】急诊患者应注明就诊时间（年、月、日、时、分），时间按24小时制记录。其余内容同门诊初诊、复诊病历。急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。【急诊观察病历】对收入急诊观察室的患者，应书写观察病历，并书写出医院观察室小结。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等。【门诊抢

8、救登记本】门诊的急诊抢救应有完整、专用的抢救登记本。由经治医师填写，主治医师审签。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、工作单位、住址、联系人和联系电话、危重病名称、主要病情、抢救起始时间、抢救结果、患者去向和参加抢救的人员及其职称(职务)。第二节住院病历一般项目姓名，性别，年龄（填写实足年龄或出生年、月，不可以“儿”、“成”代替），婚姻，出生地（写明省、市、县），民族，职业，工作单位，住址(城市应写