胸腔积液—医学课件

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1、胸腔积液(PleuralEffusion)山东省立医院呼吸科姜淑娟概述￭胸膜腔：是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。￭正常情况下：脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用。￭胸膜腔和其中的液体并非处于静止状态，在每一次呼吸周期中胸膜腔的形状和压力均有很大变化，使胸膜腔内液体持续滤出和吸收处于动态平衡。￭任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液。一、胸水的循环机制1.胸腔内的液体主要是来自壁层胸膜的体循环血管经胸膜渗漏。2.壁层胸膜流体静水压差=流体静水压（30cmH2

2、O)-胸腔内压（-5cmH2O)=35cmH2O胶体渗透压梯度=血浆胶体渗透压（34cmH2O）-胸水胶体渗透压（5cmH2O）=29cmH2O流体静水压与胶体渗透压的梯度差：35-29=6cmH2O，液体从壁层胸膜的毛细血管向胸腔内移动。3.壁层胸膜对胸水循环的作用较小4.胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管微孔经淋巴管回吸收。人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比二、病因和发病机制1.胸膜毛细血管静水压增高2.胸膜通透性增加3.胸膜毛细血管胶体渗透压降低4.壁层胸膜淋巴管引流障碍5.损伤三、临床表现1

3、.症状：呼吸困难——是最常见的症状，可伴有胸痛和咳嗽结核性胸膜炎——多见于青年人，常有发热、干咳、胸痛，随着胸水量的增加胸痛可缓解，出现胸闷、气促。恶性胸腔积液——多见于中年以上患者，一般无发热，胸部隐痛，伴有消瘦和原发肿瘤症状。炎性积液——常伴有咳嗽、咳痰、胸痛、发热。心力衰竭——心功能不全表现。肝脓肿——发热和肝区疼痛2.体征：与积液量有关四、实验室和特殊检查一、诊断性胸腔穿刺和胸水检查外观、细胞、pH、病原体、蛋白质、类脂、葡萄糖、酶、免疫学检查、肿瘤标志物。二、X线检查小量：肋膈角变钝积液量增多

4、：外高内低的弧形积液影包裹性积液：不随体位而变动，边缘光滑饱满三、超声检查四、胸膜活检五、胸腔镜或开胸活检六、支气管镜五、诊断与鉴别诊断：1.确定有无胸腔积液：①症状+体征②胸片、胸腔B超、CT2.区别漏出液和渗出液：渗出液诊断标准：1）外观：颜色深，呈透明或混浊的黄草或宗黄色，或血性，可自行凝固2）胸水比重：≥1.0183）蛋白含量：＞30g/L4）细胞数：＞500×109/L5）李凡他试验：阳性6）胸腔积液/血清蛋白比例：＞0.57）胸腔积液/血清LDH比例：＞0.68）胸腔积液LDH水平大于血清正常值

5、的2/39）胸腔积液胆固醇浓度＞1.56mmol/L10）胸腔积液/血清胆红素比例＞0.6＊６～１０条中符合其中任何一条既可诊断为渗出液3.寻找胸腔积液的病因：①结合病史和临床表现综合判断；②结核性胸膜炎：在我国，是胸腔积液最常见病因多见于青壮年常表现为胸痛，可伴有结核中毒症状、PPD皮试强阳性　　胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、间皮细胞5%，蛋白质多＞40g/l，ADA及-干扰素增高，沉渣找结核菌或培养可阳性，胸水培养率低　　胸膜活检阳性率：60%－80%抗结核治疗有效③类肺炎性胸腔积液：指肺炎、

6、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称为脓胸。多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛，血白细胞升高，中性粒细胞增加伴核左移积液量一般不多，胸水呈草黄色或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低④恶性胸腔积液：见于中老年胸部钝痛、咳血丝痰、消瘦体征上可能有其他远处转移征象：如锁骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等胸水多为血性，量大、增长迅速，不易形成包裹　胸水LDH＞500U/L，CEA＞20ug/L胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶　　胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供

7、病理依据　　抗结核治疗无效少量积液　　中量积液　　　大量积液　　包裹性积液X线表现胸腔积液B超表现：灵敏度高，B超显示为透声良好的液性暗区。可用于穿刺定位。六、治疗1.结核性胸膜炎的治疗①一般治疗　②抗结核治疗　③胸穿抽液：原则是尽快抽尽液体，避免形成包裹和粘连。　　④糖皮质激素：大量胸水或毒性症状明显者，在抗痨基础上，强的松20－30mg/day，疗程4-6周2.化脓性胸膜炎（脓胸）的治疗①抗菌治疗：选用敏感抗生素　　②积极抽吸脓液（可用生理盐水或2％苏打水冲洗）或胸腔插管行毕式引流　　③慢性

8、化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连——胸膜手术剥离　　④营养支持3.癌性胸腔积液的治疗①原发病治疗：化疗、局部放疗　　②胸腔积液治疗：胸腔内注入化疗药物、生物免疫调节剂、胸膜粘连剂（滑石粉、高聚金葡素等）￭ThankyouHaveagooddayPleasecontactmeifyouhaveanyquestions，It’smypleasure！Shujuan-jiang@163.comJnjsj@sina.com8