儿科临床抗生素选择

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1、儿科临床抗生素的选择G+菌G-菌毒力抑制和消灭细菌耐药医治感染性疾病一定不可忽视病人的病情微生物状况医师的作用抗生素抗菌药Ⅹ评估病原微生物选择抗菌药物评价疗效好坏是否为耐药菌株进一步作出处理选择是人类的基本活动著名的管理学家彼得.德鲁克曾说过：“如果未来的历史学家回顾今天，他们会记得今天最大的改革并不是技术或网络的革新，而是人类将拥有选择”信息，是选择的基础；思考，可以帮你作出选择，信息+思考选择就是一种智慧人生是一连串的选择的过程，有风雨，也有阳光选择，一是为自己选择，一是为他人选择，如果为他人选择如同为自己

2、选择一样，那就是智慧与道德的完美结合医师一生为病人选择，选择是医生智慧的结晶。今天要交流的信息是，如何为病人选好抗生素，为患者解除痛苦、缩短病程、治愈病人为病人做选择要有“三戒”“两防”“一积累”一、力戒对药物“不解”,应做到对药无所不知二、力戒对病情“盲目”,应做到对病了如指掌三、力戒人为的“诱惑”,应做到对钱不为所动一、防药物治疗“无效”,应做到用药方法正确二、防药物诱导“耐药”,应做到掌握耐药规律一、积累，在治疗中经常“反躬自省”，总结经验吸取教训一、安全、有效，防、治耐药菌大家已经熟悉或应该熟悉的有：药

3、效学/药动学=PD/PK=Pharmacodynamics/PharmacokineticT1/2:半衰期Tmax/h：平均达峰时间/小时Cmax：平均血药浓度AUC24：24小时药时曲线下面积（表观面积）MIC50和MIC90＝最小抑菌浓度MBC＝最小杀菌浓度AUC24/MIC≥75，（100-125）Cmax/MIC≥8，（8-10）浓度依赖型抗生素时间依赖型抗生素抗生素后效应（PostAntibioticEffect）交叉过敏反应给药安全性药品不良反应(AdverseDrugReaction,ADR)药品

4、不良事件(AdverseDrugEvent,ADE)不良反应的预防抗生素持效时间以上内容今天不再重复着重强调以下几个问题超过MIC浓度的用药时间>40%～50%才有效防突变浓度(Mutantpreventionconcentration,MPC)细菌突变选择窗(Mutantselectionwindow,MSW)如何判读药敏报告123456789101112hMIC876543210血药浓度高于MIC的时间％(％T>MIC值)MIC值>40%~50%的时间，是时间依赖性抗生素杀菌活性的主要药效动力学参数，也是最

5、好的疗效预测参数T>MIC至少在40％～50％时，才可能提供最优化的疗效和产生最低细菌耐药性MPCMPC值％T>MIC值＝40％～50％时第一次注射第二次注射MICmg/L值得注意和重视的MPC概念：MPC=在接种细菌量为10×10CFU/ml的琼脂平板上用稀释法进行药敏试验，不出现菌落生长的抗菌素浓度即为MPC=防突变浓度；以MPC为上限，MIC为下界，这一浓度范围为MSW=细菌突变选择窗：血药浓度在MSW范围内时，敏感菌株受抑制，突变耐药株仍可繁殖。血药浓度

6、耐药株产生抗菌药物的防突变浓度：血药浓度>MPC时可限制突变耐药株的产生，临床疗效好01.52.03.0hMICMPCMICmg/L876543210MPC的应用是防止耐药菌株产生的根本防突变浓度可限制突变耐药株的产生MSW敏感株受抑制，突变耐药株仍可繁殖细菌继续繁殖，促进新的突变耐药株产生Mutantpreventionconcentration,MPCMutantselectionwindow,MSW2.5如何判读药敏试验报告肺炎链球菌(药敏举例)试验药物药敏测判断标准药物敏感度试结果RS头孢羟氨苄S28﹤

7、=17﹥21美罗培南R15﹤=15﹥20舒普深I25﹤=17﹥22MPCMICMPC－MIC＝MSW＝细菌突变选择窗二、耐药机制进展与抗生素选择选择药物，历史上有过许多教训：50年代，磺胺类药物引起的肾病；链霉素引起的耳聋60～70年代，庆大霉素引起的耳聋；四环素引起的黄牙；青霉素引起的青霉素耐药菌到了80～90年代，上述问题得到了遏制，耐药问题又成了头等重要的大事80～90年代抗生素的数量猛增，诱导的耐药菌株，构成了以下三大问题①革兰阴性菌的ESBLs问题；②肠球菌、葡萄球菌耐万古霉素的问题；③其他菌耐药问题

8、，如耐红霉素（阿奇霉素）目前，面临微生物的变异、变迁和抗生素的发展，大大增加了我们为病人选择抗生素的难度我们的视角要从针对病原菌扩大到耐药菌上智者千虑，贵在选择。选好了可以谱写生命的乐章耐药菌株的存在，既是选择的根据，也是治疗成败的关键60年代出现链球菌和萄球菌耐药70年代革兰阴性菌绿浓杆菌耐药80年代革兰阳性菌耐药①革兰阴性菌中ESBls问题②肠球菌、葡萄球菌耐万古霉素的问题③其他菌