儿科临床抗生素的选择

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1、儿科临床抗生素的选择抗生素讲述的回顾药效学/药动学=PD/PK=Pharmacodynamics/PharmacokineticTmax/h：平均达峰时间/小时Cmax：平均血药浓度AUC24：24小时药时曲线下面积（表观面积）MIC50和MIC90＝最小抑菌浓度MBC＝最小杀菌浓度AUC24/MIC≥75，（100-125）Cmax/MIC≥8，（8-10）浓度依赖型抗生素时间依赖型抗生素抗生素持效时间超过MIC的时间(T>MIC)抗生素后效应（PostAntibioticEffect,PAE）交

2、叉过敏反应给药安全性药品不良反应(AdverseDrugReaction,ADR)药品不良事件(AdverseDrugEvent,ADE)不良反应的预防MPC=在接种细菌量为10×10CFU/ml的琼脂平板上用稀释法进行药敏试验，不出现菌落生长的抗菌素浓度即为MPC；以MPC为上限，MIC为下界，这一浓度范围为MSW抗菌药物的防突变浓度：血药浓度>MPC时可限制突变耐药株的产生，临床疗效好细菌突变选择窗：血药浓度在MSW范围内时，敏感菌株受抑制，突变耐药株仍可繁殖。血药浓度

3、长繁殖，同时促进新的突变耐药株产生一、抗生素选择的历史回顾及问题“选择”经历了一个从简到繁的过程50年代以及其以前的基本用药几乎都是磺胺类药物、青霉素、链霉素，没有选择余地60～70年代的基本用药是青霉素、链霉素、庆大霉素（氨基糖苷类）、四环素类和磺胺类药物，选择余地有限，上述药物几乎用于所有的感染性疾病，造成了黄牙、耳聋、耐青霉素等副作用这个阶段做医生比较简单80年代半合成青霉素类增加，一代头孢菌素和喹诺酮类抗菌药物在我国问世，氨基糖苷类的品种也大大增加，出现了耐苯唑西林问题90年代第二、三、四代

4、头孢菌素、酶抑制剂的应用，尤其是第三代头孢菌素的应用，诱导了耐药菌株，出现了三大问题①革兰阴性菌中ESBLs问题；②肠球菌、葡萄球菌耐万古霉素的问题；③其他菌耐药问题，如耐红霉素（阿奇霉素）耐药菌株的存在，已成为治疗成败的关键60年代出现链球菌和萄球菌耐药70年代革兰阴性菌绿浓杆菌耐药80年代革兰阳性菌耐药①革兰阴性菌中Seals问题②肠球菌、葡萄球菌耐万古霉素的问题③其他菌耐药问题细菌耐药的历史90年代后面临的三大问题耐甲氧西林金葡萄、肠球菌和耐甲氧西林肺炎链球菌的增加细菌对抗生素耐药的类别⑴固有

5、耐药（intrinsicresistance）由染色体基因决定，代代相传的天然耐药如：肠道阴性杆菌对青霉素耐药链球菌属对庆大霉素耐药嗜麦芽假单胞菌对碳青霉烯类耐药肺炎克雷白杆菌对氨苄青霉素耐药⑵获得耐药（acquiredresistance）通过质粒介导或染色体介导发生变异获得耐药⑴细菌产生灭活抗生素的水解酶，改变抗生素结构使其灭活，该酶类已达300余种⑵细菌对抗生素能阻止进入细菌或将其快速泵出，如β－内酰胺类、氟喹酮类和氨基苷类靠膜孔蛋白进入G-细菌，而绿脓杆菌缺乏D2膜孔蛋白，使亚胺培南、氟喹酮

6、类和氨基苷类耐药⑶药物作用的细菌细胞壁发生改变，使细菌对该抗生素不再敏感，但仍能发挥其正常生理功能⑷细菌产生了新的靶蛋白(PBP1－5)PBP1A、1B，PBP2A、2B、2X，PBP3A、3B获得性耐药机理中“水解酶”是重要的选药依据细菌产生的水解酶－β内酰胺酶丝氨酸β-内酰胺酶金属β-内酰胺酶B组β-内酰胺酶（碳青霉烯酶）[IMP-1]A组β-内酰胺酶（青霉素、超广谱酶）[ESBLs]D组β-内酰胺酶（苯唑西林酶）［甲氧西林酶］C组β-内酰胺酶（头孢菌素酶）[AmpC]了解抗生素的靶目标和治疗失

7、败后的对策青霉素（无效时，说明可能产青霉素酶）广谱青霉素：氨苄青霉素，阿莫西林（益萨林），海他西林，匹氨西林，美坦西林，酞氨西林，巴坎西林，依匹西林，环己西林，呋脲苄西林（呋新西林），氨苄西林+氯唑西林（爱罗舒、氨络新、安络新）（耐药菌）抗葡萄球菌青霉素（耐酶青霉素）：苯唑西林，新青霉素II，氯唑西林，甲氧西林，来夫西林（欣轻三），异恶唑青霉素（无效时，说明可能产耐甲氧西林酶）抗假单胞菌青霉素：哌拉西林羧苄西林替卡西林磺苄西林森西林呋苄西林呋洛西林阿帕西林阿洛西林（阿乐欣）福布西林（布伯）美洛西林（

8、诺美、力扬、欣多林）（无效时，说明可能为耐药菌）抗G-菌青霉素：美西林匹美西林替莫西林（无效时，说明可能为产ESBLs耐药菌）头孢菌素类第一代：（无效时，说明可能为G+甲氧西林耐药菌）头孢氨苄头孢塞啶头孢匹林头孢乙晴头孢唑啉头孢曲秦头孢沙定头孢地尼头孢拉定（益他林、赛福定、泛捷复、克必力）头孢羟氨苄（力欣奇）头孢硫脒（仙力素）头孢塞吩（锋塞星）头孢替唑（特子社复、益替欣、替拉姆）头孢菌素（舒复）第二代：（无效时，可能为G+或G-耐药菌）头孢孟多头孢呋新（西力欣、优乐新