从指南和循证探讨早期

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1、从最新指南和循征医学探讨早期PD的L-DOPA治疗复旦大学附属华山医院神经科蒋雨平帕金森病的主要运动发生时间和频率症状出现时间发生率（%）静止性震动就诊诊断时/或晚期70动作徐缓就诊诊断时100强直就诊诊断时90ConnollyBS,LangAE.JAMA.2014;311(16):1670-83.早期PD非运动症状发生时间和频率症状出现时间发生率失眠疾病前或病后25~97疲劳病前起60抑郁病前/或病后25快眼动期睡眠*可以病前或30行为障碍病后15年内30便秘病前/病后>30*REM睡眠中肌肉失张力或肢体乱动和

2、伤人、自伤ConnollyBS,LangAE.JAMA.2014;311(16):1670-83.我们应在何时开始治疗帕金森病？诊断早期—无需症状性治疗早期—当症状干扰生活、工作时需症状性治疗治疗？治疗？疾病进展早期—疾病进展的关键时期临床和影像学数据均表明，诊断后早期是疾病进展的关键时期Shoulsonetal.AnnNeurol2002,51:604-612.ParkinsonStudyGroup.AnnNeurol. 1996Jul;40(1):99-107.ShultsCW,etal.ArchNeurol

3、. 2002 Oct;59(10):1541-50.ParkinsonStudyGroup.ArchNeurol. 2002Dec;59(12):1937-43.Fahnetal.NEnglJMed. 2004 Dec9;351(24):2498-508.Olanowetal.LancetNeurol. 2006 Dec;5(12):1013-20.研究药物UPDRS/年DATATOP1司来吉兰12ROADS2拉扎贝胺8QE23CoQ109TEMPO4雷沙吉兰8.2ELLDOPA5左旋多巴10.6TCH3466T

4、CH3467.6010080604020未治疗患者相比未治疗者，左旋多巴长期治疗显著减少PD相关致残率和致死率1-5年6-10年11-15年严重致残率和病死率(%)随访时间左旋多巴治疗患者未治疗患者MaierHoehnMM.JNeuralTransmSuppl,1983,19:253-264.早期应用左旋多巴治疗15年，显著减少PD患者病死率DiamondSG,MarkhamCH,HoehnMM,etal.AnnNeurol,1987,22:8-12.美国一项多中心研究比较了早期和晚期应用左旋多巴治疗PD的病死率

5、，共纳入359例患者，平均随访15年。研究结果显示：在疾病早期应用左旋多巴治疗的患者，病死率明显低于晚期使用患者。组A：病后1~3年启用左旋多巴治疗组B：病后4~6年启用左旋多巴治疗组C：病后7~9年启用左旋多巴治疗PD病程长并且未应用左旋多巴治疗是危及患者生存期的危险因素1.001.502.002.503.00组A组B组C1.432.42.95监察-预期病死率P<0.0001P=0.0376左旋多巴15年治疗后的死亡率分析PD-LIFE：正在进行的多中心前瞻性研究未接受治疗的患者生活质量明显比接受治疗患者差基线

6、9186050403020100随访时间（月）PDQ-39单项指标恶化未治疗患者任何一种单药抗PD治疗GrossetD,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry. 2007May;78(5):465-9.N=198早期帕金森病的治疗诊断后早期是疾病进展的关键时期一旦早期诊断，即应尽早开始治疗帕金森病治疗用药原则循证医学证据个体化特点疾病特点疾病严重程度认知功能障碍发病年龄就业状况有无共病药物副作用患者意愿经济能力运动并发症治疗达到的目标有效改善症状提高工作能力提高生活质量中华医学会神经病学分

7、会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志.2014;47(6):1-6.中国帕金森病治疗指南（第三版）早期PD起始治疗药物评价起始治疗药物适用患者评价参考文献复方左旋多巴①早发型症状较为严重者1-3；②晚发型患者1-3；③智能减退患者1-3①症状控制优于其他任何抗PD药物2,3②早期小剂量不增加异动风险1③与受体激动剂相比，较少出现水肿、冻结、幻觉、冲动控制障碍等不良反应31.中国帕金森病治疗指南（2014版）2.EFNS帕金森病治疗指南（2013版）3.2014年JAMA发表帕金森病最新治疗综述受体激动剂早发型

8、症状较为严重患者1,3①症状控制效果弱于左旋多巴2,3②既往研究显示与左旋多巴相比较少诱发运动并发症，但该优势随治疗时间延长而减弱甚至消失1~3MAO-Bi症状较轻患者在多巴胺能治疗前可尝试3①可能具有延缓疾病进展的作用1②研究显示对早期患者症状改善程度轻3金刚烷胺步态障碍为主的轻症患者3支持其用于PD治疗的证据优劣不统一3中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中