心力衰竭药物治疗新证据与新视野

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1、心力衰竭药物治疗新证据与新视野李勇复旦大学附属华山医院心脏科上海200040治疗心力衰竭的药物1、强心苷类药物2、利尿剂3、ACE抑制剂及血管紧张素II（AT1）受体拮抗剂4、受体阻断剂5、其他治疗CHF的药物：（1）钙拮抗剂（2）磷酸二酯酶抑制剂（3）其他血管扩张剂：长效硝酸酯类，肼苯哒嗪DIG研究50403020100Placebon=3403Digoxinn=3397480122436Mortality%NEnglJMed1997;336:525Monthsp=0.8DigitalisN=6800NYHAII-III0.6ProbabilityofDeath0Pla

2、cebo(273)Prazosin(183)Hz+ISDN(186)Months0.70.50.30.40.20.1NEnglJMed1986;314:1547Nitrates06121824303642V-HeFT-I研究combinationofhydralazine(300mg/day)andisosorbidedinitrate(160mg/day23%reductioninmortalityPlaceboEnalapril12111098765ProbabiilityofDeathMonths0.10.800.20.30.70.40.50.6p<0.001p<0.

3、002NEnglJMed1987;316:142943210CONSENSUS研究253patientswithclassIVheartfailureEnalapril：2.5-40mg/day31%reductioninmortality50403020100Months0612p=0.0036%Mortality241830364248Enalapriln=1285Placebon=1284NEnglJM1991;325:293n=2589CHF-NYHAII-III-EF<35SOLVD(Treatment)研究11.3%reductioninmortality0,5

4、40,480122448600.750.500.2500.470.360.250.130.090.310.180.4236Monthsp=0.08NEnglJMed1991;325:303EnalaprilHZ+ISDNn=804p=0.016ProbabilityofdeathNitrate+HydralazineVsEnalaprilV-HeFTII研究卡维地洛n=696安慰剂n=398存活天050100150200250300350400危险度下降=65%p<0.001Packeretal(1996)CIBIS-IIInvestigators(1999)比索洛尔安慰剂

5、接收后的时间(天)p<0.0001存活危险度下降=34%TheMERIT-HFStudyGroup(1999)美国卡维地洛计划CIBIS-II0.81.00.60随访月03691215182120151050安慰剂美托洛尔CRp=0.0062危险度下降=34%MERIT-HF月003691215182110090806070卡维地洛安慰剂危险度下降=35%存活Packeretal(2001)哥白尼（COPERNICUS）研究p=0.000130.50.60.70.80.91.00200400600800死亡率(%)AldactonePlaceboSurvival1.00.9

6、0.80.70.60.5061218243036monthsp<0.0001AnnualMortalityAldactone18%;Placebo23%RR－21.7%N=1663NYHAIII-IVMeanfollow-up2yNEJM1999;341:709SpironolactoneRALES研究心力衰竭药物治疗AsymptomaticMildtomoderateModerateLVdysfunctionCHFtosevereCHFACEinhibitorDigoxinDigoxinBetablockerDiureticsDiureticsACEinhibitorAC

7、EinhibitorBetablockerBetablockerSpironolactone心力衰竭治疗指南：常规治疗所有收缩性心力衰竭患者必需应用ACE抑制剂，包括无症状性心力衰竭，LVEF<45%者，除非有禁忌证或不能耐受。所有慢性收缩性心衰，NYHAI～IV级患者，病情稳定，无禁忌症，均必须服用受体阻滞剂应在ACE抑制剂，利尿剂（地高辛）基础上加用受体阻滞剂不能用于危重抢救（需静脉用药，有体液潴留）从小剂量开始，2周倍增。改善常在2～3月后出现RAS抑制对于心力衰竭患者：ARBs>ACE抑制剂？ARBs＋