重庆市工伤职工医疗（康复）住院申报表（表一）

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1、重庆市工伤职工医疗（康复）住院申报表（表一）用人单位名称：编号：姓名性别工伤部位工伤证号身份证号联系地址联系电话邮编临床诊断主要症状体征主治医师签字科室主任签字医疗（康复）机构意见医疗（康复）机构（盖章）年月日经办机构意见经办机构（盖章）年月日备注：1.此表在工伤职工住院时由医疗（康复）机构填写，报送参保地经办机构。2.急、危、重病时，5个工作日内补办此表。13重庆市工伤医疗特殊情况（药品、项目）审批表（表二）工作单位：编号：姓名性别科别身份证号工伤证号床号临床诊断申请项目名称单价数量金额（元）主治医师签字科室主

2、任签字医疗机构意见医疗机构（盖章）经办人：年月日经办机构意见经办机构（盖章）经办人:年月日备注：1．此表用于申请《重庆市工伤职工就医管理办法》规定的紧急情况下需使用超“三个目录”标准的项目或延长治疗期。2．门（急）诊、危重病3个工作日内补办此表，此表由医疗机构报送。3.尘肺职工在医疗机构治疗病情特殊，需超过尘肺病定额治疗的，医疗机构应在超过定额前2个工作日填报。4.此表一式2份，一份由医疗机构随病历保存，一份交协议方经办机构。13重庆市工伤职工转诊转院申请表（表三）单位名称：编号：姓名性别身份证号联系电话及地址是

3、否足额缴费参保时间及行业类别受伤时间伤残部位及程度工伤认定书编号初步诊断转往医院主治医师科室主任医疗机构意见医疗机构（盖章）医师：年月日用人单位意见用人单位（盖章）经办人：年月日区县经办机构意见经办机构（盖章）经办人：年月日市经办机构意见经办机构（盖章）经办人：年月日备注：1.转往市级转诊医院的在转院3日内报市经办机构备案；转往市外须经参保地经办机构初审后报市经办机构审批。2.参保地经办机构填写意见时应明确是否参保和是否足额缴费的情况。3.此表一式三份，医疗机构、参保地经办机构、市经办机构各一份。4.医疗机构意见

4、栏里必须填写转诊前的病情和转诊转院的理由。13重庆市工伤职工配置（更换）辅助器具申请表（表四）单位名称：（盖章）姓名性别年龄贴照片处盖骑缝章身份证号工伤认定书号临床诊断伤残部位及程度家庭住址劳动能力鉴定书编号上次配置时间配置机构名称受伤时间配置原因□初次装配□更换配置辅助器具项目及使用年限联系地址行业类别联系电话主治医师科主任工伤职工申请本人签字：年月日用人单位意见用人单位（盖章）经办人：年月日13医疗（辅配）机构意见医疗（辅配）机构（盖章）经办人：年月日劳动能力鉴定（确认）结论区(县)经办机构意见配置项目：使用

5、年限：核准配置费用（大写）：经办机构（盖章）经办人：年月日市级经办机构意见经办机构（盖章）经办人：年月日备注：1.工伤职工需要使用《重庆市工伤职工配置辅助器具项目和支付限额目录》中矫形器部分（第36和37项除外）的报医疗机构工伤（医保）办审批，医疗机构应在3个工作日内报市社保局工伤保险管理中心备案。13重庆市工伤职工康复治疗申请表（表五）单位名称：编号：姓名性别年龄一寸免冠照片身份证号是否足额缴费工伤认定书编号参保时间及行业类别工伤类别生活护理依赖程度工伤时间伤残部位或职业病名称伤残等级联系电话邮编联系地址工伤职

6、工本人申请本人签字：年月日医疗（康复）机构意见医疗（康复）机构（盖章）医师：年月日用人单位意见用人单位（盖章）经办人：年月日参保地经办机构意见经办机构（盖章）经办人：年月日市经办机构意见经办机构（盖章）经办人：年月日备注：1、此表由申请人申请工伤康复治疗时填写。2、协议医疗机构意见应注明进行康复治疗的理由。3、参保地经办机构填写意见时应明确是否参保和是否足额缴费的情况。4、此表一式三份，康复机构、区（县）、市经办机构各保存一份。13重庆市工伤职工旧伤复发治疗申请表（表六）单位名称（盖章）编号：姓名性别年龄受伤时间

7、工伤认定时间工伤认定编号首诊时间伤残部位及程度身份证号医疗终结时间联系人地址电话医疗机构意见（详细填写病史、诊断依据）主治医师：科室主任：医疗机构（盖章）年月日用人单位意见用人单位（盖章）经办人：年月日劳动能力鉴定委员会意见劳动能力鉴定委员会（盖章）经办人：年月日经办机构意见经办机构（章）经办人：年月日备注：1.此表由申请人申请旧伤复发治疗时填写。2.病史及治疗经过填写首次诊断的时间，经治医疗机构名称，治疗经过，医疗终结的时间等内容。13重庆市工伤保险协议医疗机构医疗服务管理情况（）季报表（表七）单位名称（盖章）

8、：填表时间：年月日项目工伤就诊人数人均住院天数工伤医疗费发生额工伤保险基金支付额小计住院门诊住院医疗费用门诊医疗费用小计住院医疗费用门诊医疗费用人均住院医疗费小计其中人均门诊医疗费用小计其中发生总额人均住院医疗费发生总额人均门诊医疗费用药品费检查费治疗费床位费材料费其它药品费检查费治疗费材料费其它本季数累计数单位负责人：制表人：填表说明：1.该表由医疗机构每季度末上报经办