新乡市职工工伤医疗费用申报表

《新乡市职工工伤医疗费用申报表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、新乡市职工工伤医疗费用申报表单位编码：单位名称：年月日姓名性别社会保障号工伤发生时间住院号工伤证号就诊医院住院日期年月日至年月日住院天数天住院伙食补助费用合计元医疗费总金额报销单据张数张医疗项目西药费中成药费检查费治疗费放射费化验费输血费申报金额医疗项目手术费床位费其他申报金额单位意见该同志系我单位在职职工，因工遭受事故伤害，现已医疗终结，请按有关规定拨付工伤医疗费用。（加盖单位公章）年月日社会保险经办机构审核意见审核明细：审核人：复核人：年月日外转交通费用元外转食宿费用天金额元外转市内交通补贴标准：20元／每天天数天金额元

2、审核扣减金额元核定拨付工伤医疗费金额元主管局长局长注：1、此表由参保单位和个人填报。2、此表一式二份，工伤保险经办机构、用人单位各一份。工伤保险待遇申领表单位代码单位名称年月日姓名性别年龄社会保障号工伤证号伤残等级联系电话一至十级工伤保险待遇本人月工资：元统筹地区上年度职工月平均工资：元劳动能力鉴定费元项目标准核定金额备注伤残待遇伤残等级（）护理等级（）一次性伤残补助金本人工资个月元定期伤残津贴本人工资的％元护理费上年度职工月平均工资的％元伤残津贴与养老金差额元一次性医疗补助金元解除劳动合同时间年月日因工死亡职工工伤保险待遇

3、工亡待遇一次性工亡补助金标准核定金额备注上年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍元丧葬补助金6个月统筹地区上年度职工月平均工资元供养人姓名性别出生年月与死者关系供养原因户口所在地月补助金额元元元元合计元单位意见（单位盖章）年月日社会保险机构意见年月日审核人：复核人：注：1、本表一式二份，由企业呈报，2、经核准后，社会保险经办机构、填报单位各一份；新乡市工伤职工配置（更换）辅助器具申请表单位名称：单位代码：年月日姓名社会保障号性别年龄身份证号工伤发生时间工伤认定时间联系电话联系地址伤残部位劳动能力鉴定费元配置辅具编号配置辅具名

4、称辅具使用年限上次配置时间此次辅具配置时间配置辅具发票号配置辅具限额标准元配置辅具金额元用人单位意见（印章）经办人：审核人：年月日工伤保险经办机构意见（印章）经办人：审核人：年月日外转交通费用元外转食宿费用天金额元外转市内交通补贴标准：20元／每天金额元审核扣减金额元核定拨付辅助器具费金额元主管局长局长填表说明：此表由申请人申请配置（更换）辅助器具时填写。2、此表一式二份，工伤保险经办机构、用人单位各一份。