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重庆市工伤职工医疗（康复）住院申报表（表一）

重庆市工伤职工医疗（康复）住院申报表（表一）

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时间：2017-11-08

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1、重庆市工伤职工医疗（康复）住院申报表(表一)用人单位名称：编号：姓名性别出生年月日工伤部位工伤证号身份证号联系地址联系电话邮编临床诊断主要症状体征主治医师签字科室主任签字工伤保险协议医疗机构意见医疗（康复）机构（盖章）年月日工伤保险经办机构意见经办机构（盖章）年月日备注：1.此表在职工住院时由协议医疗（康复）机构填写，报送参保地工伤保险经办机构。2.急、危、重病时，5个工作日内补办此表。

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