郴州市工伤职工后续医疗住院申请表

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1、郴州市工伤职工后续医疗住院申请表姓名性别年龄工伤认定书编号单位联系方式伤情摘要：诊断：诊疗计划：医师签名：科室意见：（盖章）年月日医院医保科意见：（盖章）年月日用人单位意见：（盖章）年月日业务科室意见：拟同意在医院治疗，相关费用（1．单位先垫付；2．作挂账处理）。（盖章）年月日业务领导意见：年月日分管局领导意见：年月日备注：指对损伤经治疗后体征固定而遗留功能障碍需再次治疗或伤情尚未恢复需第二次治疗的。郴州市老工伤职工旧伤复发住院诊治申请表联系电话：姓名性别年龄受伤时间相片单位住址受伤部位身份证号码伤情摘要：住院或门诊治疗的诊断依据：医师签名：科室意见：（盖章）年月日协议医院

2、专家委员会意见：（盖章）专家签字：年月日业务科室意见：拟同意在治疗（盖章）年月日业务领导意见：年月日分管局领导意见：年月日郴州市工伤职工后续医疗门诊申请表姓名性别年龄工伤认定书编号单位联系方式伤情摘要：诊断：诊疗计划：医师签名：科室意见：（盖章）年月日医院医保科意见：（盖章）年月日用人单位意见：（盖章）年月日业务科室意见：同意在医院治疗，相关费用（1．单位先垫付；2．作挂账处理）。（盖章）年月日备注：指对损伤经治疗后体征固定而遗留功能障碍需再次治疗或伤情尚未恢复需第二次治疗的。郴州市老工伤职工旧伤复发门诊诊治申请表联系电话：姓名性别年龄受伤时间相片单位住址受伤部位身份证号码

3、伤情摘要：住院或门诊治疗的诊断依据：医师签名：科室意见：（盖章）年月日协议医院专家委员会意见：（盖章）专家签字：年月日业务科室意见：同意在治疗（盖章）年月日辅助器具配置费用核定表单位名称：公民身份号码姓名性别年龄伤残部位配置辅助器具项目（规格、型号）使用年限配置限额标准配置时间配置金额配置机构实际支付金额大写经办机构意见审核人:复核人:经办机构（章）年月日