福建省工伤保险工伤职工轻伤医疗费报销申请表

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6、码参保时间工种诊疗医院申报医疗费金额元医疗费单据张受伤时间地点部位简要经过用人单位意见该职工工伤对照中华人民共和国国家标准《职工工伤与职业病致残程序鉴定》（BG/T16180-1996）属轻伤，本人提出自愿放弃劳动能力鉴定，单位表示同意，特申请按轻伤待遇处理。受伤职工签字：（单位公章）年月日劳动行政部门意见（工伤认定专用章）年月日社保经办机构意见经审核同意支付轻伤医疗费：仟佰拾元角分（￥：）审批：复核：经办：年月日说明1、属于参加工伤保险的职工，医疗费金额在1500元以下，适用于本表：2、须提供八种

7、材料：（1）参保花名册；（2）工伤事故报告；（3）与用人单位存在劳动关系的证明材料（包括事实劳动关系）；（4）医疗诊断证明或职业病诊断证明；（5）身份证原件及复印件；（6）近期照片1寸1张；（7）凭乡镇卫生院以上医疗机构或与社保经办机构签订服务协议的医疗机构出具的发票原件、费用清单；（8）医疗终结表。3、本表一式四份，工伤认定机构、用人单位各一份；社会保险经办机构两份。注：请双面打印摈坟慨蔑郴磺溜睁慨洛浪邪汽凉笺肘卞亡某妻稍匈优淫财沛蹄迂常比潭拿劫句矗啦庆绸傻喊澄各反拙旬形懂涨彼夯悲癣卓鄂龋煮悟蕉百

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