福建省工伤保险职工轻伤医疗费报销申请表》示范文本

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1、表A.1　福建省工伤保险职工轻伤医疗费报销申请表》示范文本照片福建省工伤保险工伤职工轻伤医疗费报销申请表编号：用人单位（盖章）：莆田市XXX鞋业有限公司　单位地址：　莆田市涵江区国欢镇工业园区受伤害人：张林林　联系人：　XXXX联系电话：　350000开户银行：　1000001000011111银行帐号：工商银行涵江支行填表日期：201X年XX月XX日莆田市人力资源和社会保障局制姓名　张林林性别　男出生年月　1982.02工作时间　2011.12身份证号码　51210000011111XXXX参保时间　2011.12工种　搬运工诊疗医院　

2、涵江区医院申报医疗费金额1050元医疗费单据2张受伤时间、地点、部位和简要经过2013年X月X日，在仓库装卸鞋子时，不慎被倒下的箱子砸伤右脚，经医院诊断为右脚面软组织挫伤。(根据事故发生实际情况详细描写)用人单位意见该职工工伤对照中华人民共和国国家标准《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180--1996）属轻伤，本人提出自愿放弃劳动能力鉴定，单位表示同意，特申请按轻伤待遇处理。　（单位公章）　受伤职工签字：张林林　　　　　　2013年X月X日人力资源和社会保障行政部门意见　（工伤认定专用章）年月日社保经办机构意见经审核同意支付

3、轻伤医疗费：仟佰拾元角分（￥：）　审批：复核：经办：　　　年月日说明1、属于参加工伤保险的职工，医疗费金额在1500元以下，适用于本表：2、须提供八种材料：①参保花名册：②工伤事故报告：③与用人单位存在劳动关系的证明材料（包括事实劳动关系）：④医疗诊断证明或职业病诊断证明：⑤身份证原件及复印件：⑥近期照片1寸1张：⑦凭乡镇卫生院以上医疗机构或与社保经办机构签订服务协议的医疗机构出具的发票原件、费用清单：⑧医疗终结表：3、本表一式四份，工伤认定机构、用人单位各一份：社会保险经办机构两份。