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时间：2018-08-05
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1、表A.1 福建省工伤保险职工轻伤医疗费报销申请表》照片福建省工伤保险工伤职工轻伤医疗费报销申请表编号：用人单位（盖章）： 单位地址： 受伤害人： 联系人： 联系电话： 开户银行： 银行帐号： 填表日期：年月日莆田市人力资源和社会保障局制姓名 性别 出生年月 工作时间 身份证号码 参保时间 工种 诊疗医院 申报医疗费金额元医疗费单据张受伤时间、地点、部位和简要经过 用人单位意见该职工工伤对照中华人民共和国国家标准《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180--1996）属轻伤，本人提出自愿放弃劳动能力鉴定
2、，单位表示同意，特申请按轻伤待遇处理。 （单位公章） 受伤职工签字： 年月日人力资源和社会保障行政部门意见 （工伤认定专用章）年月日社保经办机构意见经审核同意支付轻伤医疗费：仟佰拾元角分（￥：） 审批：复核：经办： 年月日说明1、属于参加工伤保险的职工，医疗费金额在1500元以下，适用于本表：2、须提供八种材料：①参保花名册：②工伤事故报告：③与用人单位存在劳动关系的证明材料（包括事实劳动关系）：④医疗诊断证明或职业病诊断证明：⑤身份证原件及复印件：⑥近期照片1寸1张：⑦凭乡镇卫生院以上医疗机构或
3、与社保经办机构签订服务协议的医疗机构出具的发票原件、费用清单：⑧医疗终结表：3、本表一式四份，工伤认定机构、用人单位各一份：社会保险经办机构两份。
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