儿科病史书写儿科学

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1、儿科病史书写复旦大学上海医学院儿科学系病史的基本概念病人在门诊、急诊、留观及住院期间全部医疗资料总称重要意义医院:医、教、研宝贵财富病人:疾病发生、发展、遗留问题的科学依据,终身有用,起法律效应医务人员:①提高、锻炼临床思维、业务水平②评定、审校医疗水平③科学研究、论文书写的源泉④医疗纠纷时作为审核鉴定的有效依据病史采集正确治疗－正确诊断－详细病史采集、全面体格检查－必要的实验室治疗要点：耐心、仔细重点提问，认真收集外院病史语言通俗不可先入为主，切忌主观诱导,避免遗漏注意保护性医疗1、意外伤害2、既往史基本内容一般项目主诉现病史个人史既往史家族史体格检查小结讨论诊断

2、、鉴别诊断处理病程录一般项目姓名：住址：性别：入院日期：年龄：采史日期：民族：供史者：籍贯：（县、市）可靠性：主诉主要症状、部位、性质、程度、时间要精炼，<20字尽量不用诊断学名称与诊断相对应如：中上腹痛三天，伴呕吐、发热四天。头痛1天，伴剧吐如：咳嗽伴气急一天，呕吐、糊状大便、腹痛、腹胀三天紫绀二天、癫痫一天先天性心脏病五月，下肢肿胀肝脏占位15天，发热二天伴咽痛（而诊断化扁）起病情况、时间、症状特点、病因与诱因病情发展与演变（注意）伴随症状有鉴别意义的阴性症状诊治经过发病后的一般情况如精神、食欲、胃纳、大小便…先心现病史过去史过去疾病史、传染病史、手术外伤史、

3、过敏史（与本次疾病有关的系统应予回顾)个人史出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史家族史父母年龄、职业、健康和疾病(代谢性疾病应记录父母婚姻和家系情况）强调新生儿--出生史腹泻、营养不良--喂养史佝偻病、代谢病--生长发育史传染病、结核病--预防接种史（不要写按时接种）其他病史小结讨论大病史、入院录均有，重点突出、不漏重要内容诊断、鉴别诊断切忌照抄书、应以病情联系起来、层次分明、逻辑性强诊断不用缩略语（中、英文）应写全名诊断明确应有病因（解剖、病理、功能）全面诊断主次分清病史小结与诊断1.再度入院(1)同系统病--再度入院病史、次数太多可归纳汇总1～多次病史摘要（如

4、血液病）(2)不同系统--将以往病史摘要记录于过去史中（外科病人，新生儿肺炎）2.因复住院向有关部门借阅病史,用完及时归档3.因故向信息科借病史要科主任签字（如病史分析)再次入院史体格检查项目齐全不漏,按诊断学规定顺序记录<2岁记录头围、胸围，>2岁测BP原则:阳性症状体征不漏有关阴性体征不忘不可笼统记“无病理性肿大”,必要时文字加图解人院录不必逐项列出,仍须齐全——望、触、叩、听反映病情演变经过(阳性——阴性)上级查房的内容治疗后反应(有效、无效、不良)危重和抢救(参加者、指导性意见)重要检查须记录必要性和结果评定贵重药物应用写出应用意义如：血制品及不可报销药

5、物病程录内容1.保证三级查房内涵质量2.病史记录不全3.主诉记录问题4.概念不清5.病史记录中的“八股文”6.重要化验核查结果和记录7.重要操作、抢救记录病史记录中存在的一些问题1.出院病人二天内完成出院小结,一切病史资料不能给家属带离病区,或私自收藏2.用血（一切血制品，IVIG、白蛋白、成分血制品）(1)病程记录应用适应症(2)用血家属同意输血申请单(3)用血医嘱3.一切病史纸均应有姓名、住院号(否则降级）病史记录中存在的一些问题二、按《上海市医院病案撰写规则》、复旦大学医学院《病史书写指导手册》及我院具体情况暂行规定实习医生完整大病史病程录(包括首次、和每日)

6、住院、主治、主任医师查房录转科录、入科录接班小结、交班小结阶段小结在上级医师指导和签署下撰写其他医疗记录(病危通知单、会诊申请单...)1.毕业第1年住院医师、新进修医师需撰写完整住院大病史5份,经上级主任确认质量达标后方可撰写入院录2.无实习医生时完成实习医生2-7项内容3.院内多科会诊及专科会诊记录4.疑难病例讨论记录5.出院小结、死亡小结、死亡讨论记录6.危重病人值班记录7.负责修改实习医生的一切书写记录,并签名以示负责住院医师、进修医师主治医师应负责检查、审核下级医师所有的病史记录、作必要的修改并给每份病史作质量评分病室主任检查、督促和全面控制病室病史质量定

7、期抽查病史质量三、病案撰写的时限规定(由短→长)随时记---重危抢救、转出录2h内---首次病程录,存活抢救、死亡抢救24h---大病史、入院录、转入录、手术记录7天内---死亡讨论记录(包括讨论参加者、日期、内容、死亡、诊断)30天内---阶段小结(每30天一次)病程录:qd×3---新病人、手术病人(术后三天，生命体征）qd+PRN---重危病人至少三天一次---诊断明确,治疗顺利、病情稳定的慢性病48小时内主治查房一周内主任查房，后每周一次危重病人72小时主任查房三级查房病史质量考核规定一、病史质量考核:甲级病史>90分,乙级>75分,丙级<75分1.凡查