《儿科学精品教学资料》儿科病史和体格检查课件

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1、儿科病史和体格检查2015-10-23吕拥芬lvyf@shchildren.com.cn医疗文书病案首页、入院记录、病程记录、转科录、出院小结、死亡小结、告知书（入院告知书、手术同意书、麻醉同意书、输血知情同意书、特殊检查同意书、特殊治疗同意书）、病危（重）通知书…….病史书写重要意义依据确定诊断、制定治疗方案标志临床医师学术、工作态度基石总结医疗经验、铺垫攀登科学高峰法律效力正式医疗文书重要项目等级医院评审，能反映医院、科室的医疗、教学和管理水平儿科病史特点代主诉:不能正确叙述病情耐心:体检不够合作检查顺序:特殊性、勿遗漏动态性：疾病、生理值、体格

2、检查正常值儿科病史内容一般内容主诉现病史既往史个人史家族史体格检查辅助检查初步诊断医师签名日期儿科病史的书写书写内容及要求1一般内容（Generalitems）：姓名、性别、年龄、种族、父母姓名、家庭住址、联系方式、患儿与病史叙述者关系、病史可靠程度儿科病史的书写书写内容及要求2主诉（Chiefcomplaint）：•本次就诊最主要的原因及其持续时间•主要症状或体征及其时间、简明扼要，与诊断相呼应，不超过20个字•症状多于一项者，按发生的先后顺序列出，并记录每个症状的持续时间•除特殊情况者，一般不宜用诊断或者检查结果代替症状是非题患糖尿病1月发现血压

3、升高6月确诊急性淋巴细胞性白血病6月，入院强化心前区疼痛5小时，伴胸闷、气促4天腹泻、腹痛伴里急后重儿科病史的书写书写内容及要求3现病史（Historyofpresentillness)：病史的主体部分，主要症状、病情发展、诊疗经过主要症状的仔细描述有鉴别意义的伴随症状、阴性症状已做的检查结果及用药情况病后的患儿一般情况主诉：咳嗽20天，发热1天。现病史：患儿于入院前20天无明显诱因下出现阵发性单声咳嗽，白天咳剧，咳时无空空声，咳毕无鸡鸣样吸气，有痰，咳剧无呕吐，无气促，无气喘，无大汗淋漓，无烦躁不安，能平卧。就诊于我院门诊，给予头孢克洛125mgt

4、id口服2天，及小儿消积止咳糖浆等药物治疗后病情未见明显缓解。于入院前1天出现发热，体温最高39.0℃，热前无寒战，无抽搐，无皮疹，无尿频，尿急等。再次至本院就诊，门诊查血常规：WBC19.62×10^9/L，N90％，PLT303×10^9/L，CRP：4mg/L,胸片：左下肺炎症，遂拟“支气管肺炎”收治。患儿发病以来热高时精神稍差，胃纳好，两便正常，无呕吐腹泻。发病前无异物吸入及呛咳史，无手足口病等传染病患者接触史。患儿，女，10月主诉：发热10天伴咳嗽，腹泻2天。现病史：患儿于10天前发热，体温最高400C，有点咳嗽。近2天大便稀薄，不消化，奶

5、量完成差。诊断：支气管炎、小儿腹泻病、轻度脱水儿科病史的书写书写内容及要求4既往史(Pasthistory)：5岁以上需系统回顾各系统的疾病症状、日期及结果传染病史、手术及外伤史、过敏史系统：呼吸、循环、消化、泌尿生殖、造血、内分泌及代谢、神经、肌肉及骨骼系统儿科病史的书写书写内容及要求5个人史(personalhistory)：出生史：母孕期、G1P1、足月？、生产方式、窒息或产伤？出生体重、Apgar评分喂养：母乳/人工/混合、断奶时间、辅食添加、挑食生长发育：（体格及智能）何时抬头、独坐、会走、出牙，身高体重增长情况，何时会笑，叫人，说话，成绩

6、预防接种史儿科病史的书写书写内容及要求6家族史(familyhistory)：父母年龄、职业、身体状况、是否是近亲、是否有家族性遗传性疾病、兄弟姐妹健康状况儿科病史的书写书写内容及要求7全身体格检查(Physicalexamination)一般情况：皮肤：淋巴结：头部：颈部：胸部：腹部：外生殖器，直肠：脊椎及四肢：神经系统：特殊检查：专科检查：儿科病史的书写书写内容及要求8辅助检查诊断：主要诊断次要诊断治疗计划：进一步检查治疗方案需要观察点医师签名和记录时间儿科病史的书写书写内容及要求9新生儿病史强调出生史、喂养史、家族史出生史：出生时间、体重、AP

7、GAR评分、羊水吸入史，抢救措施，胎粪情况，羊水、胎盘、脐带情况，母孕期情况，预产期，分娩过程病史书写中的常见误区多项症状记录不规范抓不住现病史的书写要点发病诱因记述不当主要症状描述不明确或不全病情发展演变及院外治疗经过描述不详伴随症状和鉴别诊断描述不系统病程录的书写1症状和主诉，病情变化，睡眠和饮食、二便体格检查：特别是新的或变化的体征所做实验室检查的目的和结果的分析重要医嘱的更改及说明诊疗操作的记录和目的上级医师查房意见（包括会诊）记录需要观察的内容和对可能发生出现的变化的处理意见转科录1姓名、性别、年龄入院日期、住院天数入院诊断、目前诊断入院情

8、况：⑴简要描述主诉、现病史及相关的过去史⑵入院体检：重要的阳性、阴性体征⑶有意义的辅助检查结果转科录2住院经