儿科学第八版教材配套课件儿科病史采集和体格检查

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1、儿科学2儿科病史采集和体格检查33病史采集和体格检查儿科病史采集、记录和体格检查在内容、程序、方法以及分析判断等方面具有自身的特点。要运用系统医学知识、临床基本技能及正确的临床系统思维规范地采集病史和进行体格检查并正规书写病历。病历记录则是最重要的医疗证据。4儿科病史采集和记录要点病史采集要准确。态度和蔼亲切，语言通俗易懂；注重与家长的沟通。尊重家长和孩子的隐私并为其保密切不可先入为主，不能用暗示的言语或语气来诱导家长。5成人与儿科问诊内容成人一般项目主诉现病史既往史系统回顾婚姻史月经史家族史儿童一般项目主诉现病史既往史个人史(出生史、喂养史、生

2、长发育史、预防接种史）家族史6儿科问诊的特殊性—可靠？无法表达或表达不确切—婴幼儿；隐瞒病情—恐惧心理；夸大病情—希望引起医生重视间接提供—可靠性受观察能力、密切程度影响；供史者多—不同感受、不同时段。7病史采集——1.一般内容姓名、性别、年龄（采用实际年龄：新生儿天数，婴儿：月数，1岁以上：几岁几个月）种族、父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址及（或）其他联系方式（如电话）病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度。8病史采集——2.主诉用病史提供者的语言概括主要症状或体征及其时间。例如：“间歇腹痛3天”、“持续发烧5天”。9病史采

3、集——3.现病史为病历的主要部分。详细描述，包括主要症状、病情发展和诊治经过。特别注意：①主要症状要仔细询问症状的特征：如咳嗽的询问包括：持续性/间断性、剧烈/轻咳、单声/连续性、有无鸡鸣样吼声、有无伴随症状及诱因等；②有鉴别意义的症状包括阴性症状；10病史采集—3.现病史③病后小儿一般情况，如精神状态、吃奶或食欲情况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状；④已经做过的检查和结果；⑤已经进行治疗的病人要询问用药的情况，如药物名称、剂量、给药方法、时间、治疗的效果及有无不良反应等。11病史采集—4.个人史包括出生史、喂养史、生长发育史，根据不同的年龄和

4、不同的疾病在询问时各有侧重详略。12病史采集—4.个人史（1）出生史：母孕期的情况；第几胎第几产，出生体重；分娩时是否足月、早产或过期产；生产方式，出生时有无窒息或产伤，Apgar评分情况等。新生儿和小婴儿疑有中枢神经系统发育不全或智能发育迟缓等患儿，更应详细了解围生期的有关情况。13病史采集—4.个人史（2）喂养史：母乳喂养/人工喂养/混合喂养，配制方法，喂哺次数及量，断奶时间，添加辅食时间、品种及数量，进食及大、小便情况。年长儿还应注意了解有无挑食、偏食及吃零食的习惯。14病史采集—4.个人史（3）生长发育史：常用的指标有：体重和身高以及增长

5、情况，前囟关闭及乳牙萌出的时间等；发育过程中何时能抬头、会笑、站立和走路等；学龄儿童：在校学习成绩和行为表现等。15病史采集—5.既往史（1）既往患病史：既往患过的疾病、患病时间和治疗结果;着重了解传染病史；药物或食物过敏史。在年长儿或疑难病例，应进行系统回顾。（2）预防接种史：常规接种的疫苗(何时、何种、具体次数，有无反应）；非常规的疫苗等。16病史采集—6.家族史有无遗传性、过敏性或急、慢性传染病患者；父母是否近亲结婚、母亲分娩情况、同胞的健康情况（死亡者应了解原因和死亡年龄）。家庭成员及亲戚的健康状况、家庭经济情况、居住环境、父母对患儿的关

6、爱程度和对患儿所患疾病的认识等。17儿童计划免疫程序（卫生部）出生—BCG/乙肝疫苗1个月—乙肝疫苗2个月—脊髓灰质炎糖丸3个月—脊髓灰质炎糖丸/百白破混合制剂4个月—脊髓灰质炎糖丸/百白破混合制剂5个月—百白破混合制剂6个月—乙肝疫苗8个月—麻疹减毒活疫苗1.5~2岁—百白破混合制剂复种4岁—脊髓灰质炎糖丸复种7岁—百白破复种/麻疹疫苗复种12岁—乙肝疫苗复种18儿童预防接种（计划外）乙型脑炎疫苗流行性脑脊髓膜炎疫苗风疹疫苗流感疫苗腮腺炎疫苗甲型肝炎疫苗19病史采集—7.传染病接触史疑为传染性疾病者，应详细了解可疑的接触史，包括患儿与疑诊或确诊

7、传染病者的关系、该患者的治疗经过和转归、患儿与该患者的接触方式和时间等。了解父母对传染病的认识和基本知识也有助于诊断。20体格检查—（一）注意事项1.和患儿建立良好的关系；2.增加患儿的安全感；可坐或躺在家长的怀里检查，检查者顺应患儿的体位；3.检查的顺序灵活掌握。安静时先行心、肺听诊或腹部触诊等易受哭闹影响的项目；对患儿有刺激的部位最后查，如口腔、咽部、有疼痛的部位等；21体格检查—（一）注意事项4.态度和蔼，动作轻柔，双手温暖。注意保暖；照顾年长儿害羞心理和自尊心；5.急症或危重抢救病例，应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位，全面的体格检查

8、最好在病情稍稳定后进行，也可边抢救边检查；6.防止交叉感染。22体格检查—（二）检查方法1.一般状况营养发育情况、神志、表情、对周围事物