周围血管和淋巴疾病,

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1、周围血管和淋巴管疾病张济东zhangjidong掌握：血栓闭塞性脉管炎、下肢静脉曲张的临床表现，诊断方法及治疗。熟悉：下肢深静脉血栓形成的临床表现，诊断方法及治疗。下肢静脉曲张的鉴别。了解：下肢淋巴水肿、雷诺综合征的诊疗。第一节概述周围血管和淋巴管疾病，其病理的主要改变是狭窄、闭塞、扩张、破裂和静脉瓣膜关闭不全等。各种疾病既有相互的内在联系，又有其独特的临床表现和检查方法。症状1.疼痛是常见的症状，分为间歇性和持续性两种。⑴间歇性疼痛1)运动性疼痛：患肢动脉供血不足的早期症状。上肢的运动性疼痛主要表现为肢体倦怠无力和疼痛，下肢主要为间歇性跛行，即行走前无症状，行走一定距离后患肢

2、出现疼痛，休息片刻疼痛消失，再行走前述情况重现。静脉性疾病不出现间歇性跛行。2)体位性疼痛：肢体位置与心脏平面改变引起的疼痛称为体位性疼痛。动脉性疾病抬高患肢时，可因动脉供血减少而加重，下垂时可因血流增加而缓解。静脉性疾病抬高患肢时因静脉淤血减少而缓解，下垂时可诱发或加重疼痛。3)温差性疼痛：动脉供血不全时受到寒冷的刺激，可使小动脉痉挛而引起疼痛，适当保温能使之缓解。相反，静脉性疾病则会遇热引起局部血管扩张而加重。⑵持续性疼痛表现为静息状态下的疼痛，源于动脉供血及静脉回流均严重障碍。由动脉病变引起的持续性疼痛称动脉静息痛。有典型的神经刺激征象，为缺血性神经炎所致，即持续性钝痛伴

3、间歇性刺痛，伴麻木、烧灼、蚁行等异常感，由肢体近端向远端放射，夜间表现为明显。静脉性静息痛多为持续性胀痛，肢体有一种紧张感，抬高患侧利于回流时，症状会缓解。体征1.色泽和形态异常皮肤色泽不仅能反映其营养状况，也能反映肢体的循环情况。动脉供血不全时患肢苍白，抬高患肢后更为明显。静脉性疾病为肢体的发绀或色素沉着。形态变化包括肢体肿胀、增生、局限性隆起、皮肤萎缩和营养障碍，皮肤弹性减弱和消失，汗毛脱落，趾(指)甲生长缓慢变形而发脆都是肢体缺血性改变。如为动静脉瘘则表现为一搏动性肿物，肢体肿胀伴有浅表静脉曲张，皮温升高伴有震颤或连续性杂音。2.组织破坏主要为皮肤溃疡或肢体坏疽。动脉疾病

4、导致的坏疽多在趾或指的尖端。其溃疡边缘不齐，肉芽不新鲜，多为不可逆性疾病。静脉性溃疡好发生小腿下段，形态与动脉性相似，但伴有静脉渗出和皮肤炎。第二节动脉闭塞一、下肢动脉硬化性闭塞症是全身动脉硬化性闭塞症的一种主要表现。因其病变在腹主动脉远侧及髂—股—腘动脉最多见，一段时间后可累及腘动脉及远侧的主干动脉，引起下肢动脉的管腔狭窄、闭塞及缺血症状。随着我国人口老龄化，本病发生率近年有增高趋势。病因与病理病因尚未完全清楚，高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖和高密度脂蛋白低下是相关因素。主要病理表现为内膜出现粥样硬化斑块，中膜变性或钙化，腔内有继发血栓形成，最终使管腔狭窄和闭塞。病变以

5、节段性多见，可分为主-骼型、股-腘型，并以后者更多见。临床表现和诊断症状的轻重与病变程度、侧支循环的多寡相关。早期为间歇性跛行，远侧动脉搏动减弱或消失。髂动脉段受累者，患者有腰、臀、髂、大腿后侧、小腿腓肠肌等处的疼痛。如股-腘动脉段受累者，疼痛发生于小腿肌群。肢体慢性缺血时，皮肤萎缩变薄、发亮、骨质疏松、肌萎缩、毛发脱落、趾甲增厚、变形。后期出现静息痛，皮温降低，皮肤发绀，肢体远端坏疽和溃疡。为了解患肢的血流状况，病人均应需作如下检查：无创伤性血管检查包括超声多普勒、血流检查及节段动脉压测定，电阻抗容积描记或光电容积描记等。动脉造影可以准确显示病变的部位、范围、程度，侧支和闭塞

6、远侧动脉情况，对选择手术方法有重要意义。磁共振造影、MRA、数字减影血管造影（DSA）都有诊断和指导治疗的意义。血脂检查、心电图、眼底检查也必不可少。治疗1.非手术治疗大多数稳定型间歇性跛行采用非手术治疗。主要措施有：肥胖者减轻体重、严格戒烟、适当运动、控制高血脂症、纤维蛋白溶解疗法、抗凝疗法及血管扩张剂的应用。常用的药物有阿司匹林、潘生丁、培达等。2.手术治疗手术方法有经皮腔内血管成形术、内膜剥脱术、旁路转流术等。严格掌握手术适应证是手术成功的关键。二、血栓闭塞性脉管炎又称为Burger病（Burger’sdisease），是一种累及四肢远端中、小动脉的炎性病变。病因不甚明了

7、，与吸烟密切相关，80%~95%的病人有吸烟史。其他相关因素有寒冷、外伤、病毒感染、自身免疫功能失调、男性激素等。病理血管壁全层呈炎症反应伴有管腔内血栓形成和阻塞。病变主要侵犯下肢血管，受累以中小动脉为甚，伴行静脉也可累及，但程度较轻。病变血管壁非化脓性改变，但有广泛的淋巴细胞浸润及纤维细胞增生。病变为节段性，两段之间的管壁可正常。病程发展后，血管壁与邻近组织呈广泛纤维化。在血管闭塞后，有相互间侧支循环形成，但不足以代偿。临床表现为血流减少、肢体缺血引起的疼痛。游走性血栓性浅静脉炎，感觉和皮