徐世元--液体治疗目标导向

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1、珠江医院？？报告日期：年月日南方医科大学珠江医院麻醉科徐世元压力与容量性指标监测及目标导向性容量治疗内容提要CVP、PCWP压力代容积传统监测的不足CVP、PCWP压力代容积监测的相关研究与病例分析容量监测指标—每博量变异度(SVV)、脉搏压变异度(PPV)、全心舒张末期容积(GEDV)、胸腔内血容量(ITBV)的定义及意义我科容量指标监测筛选的初步研究目标导向性容量治疗的条件与目标监测方法与参数准确反应全身实际血容量，理想为直观表达平衡血容量所作治疗措施依据充分、得当、有效；可准确监测、反馈满足组织器官灌注，并可监测、反馈内容提要CVP、PCWP压力代容积传统监测的

2、不足问题的提出以压力代(推测)容积的传统监测指标：CVP、PCWP(PAOP)前负荷监测指标：左室舒张末期容积等心脏容量监测指标：心输出量、心脏指数、每搏指数目标导向治疗？循环血容量的整体概念心脏不能泵出超过自身所含有的血容量，CO取决于静脉回流(venousreturn，VR)，但不完全取决于血容量静脉回流仅可通过●降低CVP来实现●增加循环系统平均充盈压（meancirculatoryfillingpressure，MCFP）循环血容量的整体概念正常心脏主要通过降低CVP增加静脉回流通过增加MCFP因存在高阻力的动脉系统，其效果非常有限CVP降低，增加其远心端区域

3、静脉压力可增加心输出量，此时心肌收缩力增强引起射血分数增加，但不能以此判断循环内的负荷量大小关健为产生压力的容量（Vs）的大小，方可判断循环内的负荷量大小，但不是整体容量及静止性容量非压力容积(静止)压力容积与压力容积(Vs)：静脉系统内产生压力的容量非压力容积：系统内“静止”的容量(Vu)“管道”理论---tubanalogy：压力容积与非压力容积的比例改变导致了CVP的变化！而并非整体容积的改变！----导致CVP变化的主要因素！静脉系统的功能表明压力(CVP)监测不能准确反映容量状态静脉系统“库存”全身血容量的70%顺应性是动脉的30倍对容量变化起缓冲作用血管内

4、压力与血管外压力CVP反映容量变化？静脉容积与静脉顺应性静脉容积是指一定压力下静脉系统所容纳的血液体积静脉顺应性是指血管内容量的变化对血管壁产生的一定压力变化两者关系：如血管收缩药可在减少静脉容积的同时不改变其顺应性即容量变化不引起压力变化非压力容积(静止容量)动员为压力容积(容量)丢失血容量的10%-12%，病人可维持机体血流动力学稳定，而不引起心率、血压或者CVP的改变，是机体将静止容积（Vu）动员为压力容积(Vs)的结果，属于代偿期。当所有的Vu均变成Vs时，就进入了失代偿期，此时方表现出CVP/PCWP的降低胸腔内压力对CVP的影响机械通气病人胸腔内压力增加，

5、引起CVP升高（粘膜内压力）右心舒张期回心血量减少同时腹内压增加—引起内脏血管收缩，增加回心血量—缩小胸腔内压力对CVP的影响神经-体液因素亦可增加回心血量右心室压力在此期间不发生变化在PEEP期间，回心血容量减少肺毛细血管嵌压（PCWP）1970年Swan-Ganz导管PCWP左房压（LAP）左室舒张末期容量（LVEDV）心脏前负荷前提：PAC位置正确，心室顺应性好，无心脏瓣膜疾病……CVP、PCWPCVP、PCWP不能反应容量状态对容量负荷反应差容量改变与△CVP之间不相关CVP、PCWP受影响因素多（胸腔内压力、腹内压、心脏泵血功能、静脉压力容积、回心血量、肺血

6、管阻力、心包压力……）机体对容量变化可调控达到维持合适的压力状态！内容提要CVP、PCWP压力代容积监测的相关研究与病例分析Osmanetal.CritCareMed2007△CI≥15%△CI＜15%CVP不能准确预测前负荷Osmanetal.CritCareMed2007△CI≥15%△CI＜15%肺动脉楔压不能准确预测前负荷状况PCWP(PAOP)不能准确预测前负荷数据源：MEDLINE,Embase,CochraneRegisterofControlledTrials,相关综述以及临床研究。入选标准：涉及CVP与血容量关系的临床研究容量负荷后CVP，CVP和

7、CI/SV关系的研究MarikPE,BaramM,VahidB,etalDoesCentralVenousPressurePredictFluidResponsiveness?ASystematicReviewoftheLiteratureandtheTaleofSevenMaresCHEST2008;134:172–178（July）临床研究与病例分析方法文献对以下几个问题进行系统性评价：1.CVP和血容量之间的关系2.CVP预测容量反应的能力3.CVP对容量变化的预测能力结果包括了803个病人，24个研究5个研究关于CVP与循环血容量的关系19个