胃十二指肠疾病王祎波

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1、胃、十二指肠外科疾病秦皇岛市第二医院普通外科DepartmentofGeneralSurgery,TheSceondHospitalofQinhuangdao王祎波第一节解剖生理概要胃小弯大弯胃底胃体胃窦幽门前静脉胃血管（前面观）胃血管（后面观）胃淋巴系统胃的迷走神经胃粘膜内腺体细胞主细胞胃蛋白酶原和凝乳酶原壁细胞盐酸粘液细胞粘蛋白G细胞促胃液素内因子胃液的分泌自然分泌刺激性分泌（脑相胃相肠相）十二指肠上部即球部降部水平部升部由十二指肠悬韧带（Treitz韧带）固定于后腹壁，该韧带是寻找空肠起端的标志十二指肠分区十二指肠解剖十二指肠动脉血管十二指肠动脉血管前面后面十二指肠静脉血管

2、十二指肠静脉血管十二指肠血供胰十二指肠上动脉：源于胃十二指肠动脉胰十二指肠下动脉：源于肠系膜上动脉胰十二指肠上、下动脉之间相互吻合成环十二指肠内分泌促胃液素肠抑胃肽胰泌素缩胆囊素促胰素第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗主要手术适应证急性穿孔溃疡大出血瘢痕性幽门梗阻胃溃疡恶变及可疑者经内科系统治疗无效的顽固性溃疡胃十二指肠溃疡急性穿孔病因病理溃疡在活动期导致溃疡穿孔急性穿孔内瘘急性穿孔时，引起化学性腹膜炎病原菌滋生，转变为化脓性腹膜炎发生感染性休克大肠杆菌和厌氧菌混合感染多见临床表现夜间空腹或饱食后突然发生刀割样剑突下上腹部持续性剧痛常伴有恶心、呕吐，很快波及脐周，以至全腹可有轻度休克

3、症状病情进一步发展，发生感染性休克临床表现表情痛苦，仰卧拒动全腹有明显的压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征，可出现“板状腹”肝浊音界缩小或消失，肠鸣音明显减弱或消失移动性浊音可阳性临床表现80%病人X线立位检查可见膈下半月形游离气体影体温逐渐升高，白细胞计数及中性粒细胞增高诊断溃疡病史持续剧烈腹痛体温逐渐升高显著的急性弥漫性腹膜炎表现X线检查有膈下游离气体白细胞计数及中性粒细胞增高鉴别诊断急性胰腺炎急性胆囊炎急性阑尾炎治疗非手术疗法：适用于症状轻，体征局限，一般情况好的空腹穿孔，无其他胃十二指肠溃疡并发症手术疗法：视情况可采用常规开腹手术或经腹腔镜施行手术非手术疗法禁食禁饮，持续胃

4、肠减压维持水、电解质和酸碱平衡加强营养代谢支持全身应用广谱抗生素，抑酸药物等综合治疗治疗过程中应严密观察，如6～8小时后，症状体征不见好转，反而加重，应立即中转手术治疗手术疗法穿孔修补术胃大部分切除术穿孔修补术加选择性迷走神经切断术胃十二指肠溃疡大出血病因病理溃疡基底的动脉壁被侵蚀引起破裂出血不易自行停止，可引发致命的动脉性出血即使暂时止血有可能发生再次出血临床表现上腹部疼痛不适和恶心呕血或黑便、暗红血便便血前后可有休克表现临床表现超过400ml时，有循环系统代偿表现超过800ml～1000ml时可有明显休克现象大量出血后，血红蛋白值、红细胞计数和血细胞比容可呈进行性下降诊断有上

5、消化道出血的临床表现80%以上病人有典型溃疡病史急诊内镜检查阳性率可达70%~80%结合出血期选择性血管造影鉴别诊断食管下段胃底曲张静脉破裂大出血急性胆道出血胃癌出血应激性溃疡出血治疗内科治疗：对大多数患者有一定止血作用胃镜直视下向出血灶喷洒止血药物、注射硬化剂或电凝、激光等止血治疗急诊手术治疗急诊手术治疗指征出血甚剧，短期内即出现休克，估计出血来自大血管，难以止血6-8小时输血600-800ml，血压、脉搏及全身情况仍不见好转，或一度好转，输血停止后又恶化者近期曾反复多次出血者急诊手术治疗指征正规内科药物治疗过程中发生大出血，表明非手术治疗不易止血年龄60岁以上伴有动脉粥样硬化

6、的同时有瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔的溃疡病史长，经胃镜证实溃疡位于十二指肠球后壁或胃小弯，并有较多瘢痕瘢痕性幽门梗阻病因病理常见于十二指肠球部溃疡或幽门管溃疡部分性、渐趋完全性梗阻可发生营养不良和水、电解质紊乱可发生低氯低钾性碱中毒胃壁肌代偿性肥厚，胃内容物滞留，引起胃粘膜慢性炎症临床表现有长期溃疡病反复发作史有渐进性呕吐加重过程呕吐量大，多为隔夜的食物，不含胆汁呕吐后自觉舒适上腹隆起、胃型及蠕动波、振水音营养不良诊断长期溃疡病史典型的临床表现X线钡餐检查24小时后仍有钡剂存留鉴别诊断幽门痉挛和水肿胃癌所致幽门梗阻十二指肠球部以下的梗阻性病变治疗为手术治疗绝对适应证术前应作充分

7、准备术前准备胃肠减压2～3天每日用温生理盐水反复洗胃改善病人营养、纠正脱水和低氯低钾性碱中毒手术方式胃大部切除术或迷走神经切断加胃窦切除术适用胃酸高、溃疡疼痛较剧的年轻病人胃空肠吻合术适用低酸、全身情况差的老年病人胃镜放置气囊扩张管不能耐受上述手术者胃十二指肠溃疡的手术方式一、胃大部切除术切除胃的远侧2/3～3/4，包括胃体的大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部BillrothI式BillrothⅡ式（1）结肠后胃空肠吻合（2）结肠前胃空肠吻合胃肠Roux-en-y吻合术理论