颞下颌关节疾病课件

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颞下颌关节疾病TemporomandibularJointDisease皖南医学院弋矶山医院口腔颌面外科陶德韬 颞下颌关节外科（temporomandibularjointsurgery)是指对包括关节发育性及获得性畸形、关节结构紊乱、关节炎及退行性关节病、功能异常、关节强直、关节感染、关节脱位、关节损伤、关节肿瘤及类肿瘤等一系列疾病的外科治疗。 国外：颞颌关节外科为一级学会组织国内：颞下颌关节病及颌学专业学组（2002年12月）交叉专业：创伤外科、正颌外科、肿瘤外科。基础专业：解剖和应用解剖学、影像学、组织病理学，心理学。 （一）组成(conformation)：①髁状突（condyle）②关节窝和关节结节(glenoidfossaandarticulareminence)③关节盘（articulardisk)④关节囊（articularcapsule)⑤关节韧带（articularligament)TMJ功能解剖功能解剖（functionalanatomy） 关节韧带（articularligament)TMJ功能解剖颞下颌韧带temporomandibularligament蝶下颌韧带sphenomandibularligament茎突下颌韧带stylomandibularligament 咬肌(masseter)颞肌(temporalis)翼内肌(medialpterygoidmuscle)翼外肌(lateralpterygoidmuscle)与颞下颌关节运动相关的肌群常被称为咀嚼肌群 咀嚼肌群masticatorymusclesTMJ功能解剖咬肌（masseter）颞肌（temporalis） 咀嚼肌群masticatorymusclesTMJ功能解剖翼内肌（medialpterygoidmuscle)翼外肌（lateralpterygoidmuscle)舌骨上肌群（overhyoidmuscles） TMJ的运动TMJ功能解剖extrusivemovementlateralmovementopeningmovement TMJ功能解剖（二）.TMJ的特点：1.稳定(stabilizing)与灵活(agility)高度协调统一。2.具有转动运动（rotarymovement)和滑动运动(glidingmovement)组成的复合运动。3.颞下颌关节是一个左右联动关节(unitemovablejoint)。4.TMJ的解剖结构(anatomicstructure)和功能(function)与咬合(occlusion)密切相关。 TMJ功能解剖（三）口颌系统（stomatognathicsystem）口颌系统：TMJ、肌肉、咬合。颅颌系统：TMJ、肌肉、咬合、中枢神经系统。特点：解剖上各踞一方生理上相互联系病理上一环扣一环 TMJ功能解剖（四）正常TMJ应具备以下4个特点：①关节区和咀嚼肌区无疼痛或其他不适。②下颌运动幅度正常、开口型正常。③关节运动时无异常声音。④无急性错颌现象。 一.命名（Terminology）病因（Etiology）颞下颌关节紊乱病颞下颌关节紊乱病TemporomandibularDisordersTMD 定义：颞下颌关节紊乱病（TMD）是一个包含许多临床问题的集合术语，它涉及咀嚼肌、颞下颌关节及邻近相关组织，或者两者以上。特征是以面部及颞下颌关节区的疼痛、头痛、耳痛、眩晕、咀嚼肌肥大、开口受限、关节锁结及异常关节音等多种形式出现。DefinitionofTMD：Temporomandibulardisorder(TMD)isacollectivetermembracinganumberofproblemsthatinvolvethemasticatorymusculature,thetemporomandibularjointandassociatedstructuresorboth.TMDischaracterizedprimarilybypain,jointsoundsandirregularordeviatingjawfunction.颞下颌关节紊乱病 TMD治疗困难的原因①病因不全清楚②发病因素难定③不良行为难料④病因恶性循环⑤“获益”作用作崇颞下颌关节紊乱病 （一）命名(terminology)柯氏顿综合征----Costen1934（Costensyndrome）疼痛-功能紊乱综合征PDS----Schwartz1959（temporomandibularjointpain-dysfunctionsyndrome）肌筋膜疼痛-功能紊乱综合征MPD----Laskin1969（myofascialpain-dysfunctionsyndrome）颞颌关节内紊乱症病ID----Farrar1972（internalderangement）颅下颌紊乱症CMD-----McNeill1980（craniomandibularjointdisorders)颞下颌关节紊乱病TMD----Bell1982（temporomandibulardisorders）颞下颌关节紊乱病 颞下颌关节功能紊乱综合征TMJFDS--张震康1973（temporomandibularjointfunctiondisorderssyndrome）颞下颌关节紊乱综合征TMJDS--张震康1977（temporomandibularjointdisorderssyndrome）颞下颌关节紊乱病TMD--马绪臣1997（temporomandibulardisorders)同义名：颞下颌紊乱病颞下颌疾病颞下颌关节疾病颞下颌关节紊乱病 命名不同的原因：①病因机制未被阐明②认识的动荡像钟摆③认识的不断深入④视角不同颞下颌关节紊乱病 1.心理社会因素(psychologicalfactor)：颞下颌关节紊乱病命名：肌筋膜疼痛-功能紊乱综合征（myofascialpain-dysfunctionsyndromeMPD）原因：精神心理因素咀嚼肌痉挛治疗：精神心理治疗(psychologicaltreatment)Laskin（1969）本质：病变在咀嚼肌和肌筋膜而不在关节本身（二）病因(Etiology） 2.牙合因素理论(occlusalfactorstheory):又称机械移位理论(mechanicaldisplacementtheory)Costen（1934）颞下颌关节紊乱病治疗：修复缺失的后牙 3.免疫因素理论(immunologicalfactor):关节软骨的胶原蛋白多糖、软骨细胞 4.肌功能紊乱理论（musclardysfunctiontheory）颞下颌关节紊乱病命名：颞下颌关节疼痛-功能紊乱综合征（temporomandibularjointpain-dysfunctionsyndromePDS）原因：咀嚼肌痉挛(masticatorymusclespasm)功能不协调(functionalincoordination)治疗：解除肌痉挛（relievemyospasm）Schwartz(1959) 5.关节负荷过重适度负重过度负重：单侧咀嚼、不良饮食习惯 6.关节解剖因素进化理论 7.多因素理论(multifactorialmodeltheory)：颞下颌关节紊乱病多因素是指那些使个体易感或诱发TMD，或使TMD持续存在的行为、社会心理和躯体因素。为了强调这些因素在TMD发生发展中的作用，即哪些是病因，哪些是继发性的，可将其分为易感因素、起始因素和持续因素。 （1）.易感因素（predisposingfactors）颞下颌关节紊乱病这些因素能改变咀嚼系统，使之机体对疾病的耐受性降低，从而更易患TMD。包括局部性易感因素、全身性易感因素。起始因素导致TMD症状的出现，主要与损伤或预先的咀嚼系统负荷相关。包括局部性起始因素、全身性起始因素。（2）.起始因素(initiationfactors) （3）.持续因素(perpetuatingfactors)颞下颌关节紊乱病持续因素使紊乱症状持续存在，从而使治疗更加复杂，并影响治疗结果。 颞下颌关节紊乱病某一种致病因素对一个具体的患者来说可能是易感因素，而对另一个患者又可能是起始因素或持续因素，也可能同时扮演着三种因素的作用。 颞下颌关节紊乱病心理-社会因素解剖因素微小创伤因素自身免疫因素Psycho-sociologicalfactorsMacrotraumaticfactorsAnatomicalfactorsAutommunefactors 二.临床特点(Clinicalfeatures)TMD疾病发展三阶段功能紊乱(dysfunction)阶段结构紊乱(structuraldisorder)阶段关节器质性破坏(organicdestroy)阶段颞下颌关节紊乱病 二.临床特点(Clinicalfeatures)主要症状（chiefsymptom)疼痛Painassociatedwiththetemporomandibularjoint(TMJ)and/orthemasticatorymuscles弹响和杂音NoisesassociatedwiththeTMJ下颌运动异常MotionabnormalityofjawThegroupisrecognisedbyoneormoreofthreeprincipalclinicalfeatures颞下颌关节紊乱病 次要症状（minorsymptom)头痛（headache）：大多表现为紧张性头痛，疼痛来源于肌，性质是持续、稳定的钝痛，患者常诉头部有紧束感。少数为偏头痛，疼痛来源于神经血管，性质是搏动性的剧烈疼痛。急性错颌（acutemalocclusion）其他：耳症：耳鸣、耳痛、耳阻塞感、头晕目眩。一般认为与关节盘-锤骨韧带有关。眼症：眼球震颤、流泪、球后区痛、视力减退。各种疼痛和感觉异常：眼眶痛、鼻窦痛、颈、肩、上肢痛、睡眠紊乱、慢性全身疲劳等。颞下颌关节紊乱病 诊断和鉴别诊断(diagnosisanddifferentialdiagnosis)（一）Interview了解主诉，抓住主要问题引导和询问病史了解症状加剧或减轻因素以及症状之间的相互关系了解患者的心理和情绪状态有无全身疾病及不良习惯治疗经过与反应颞下颌关节紊乱病 （二）.颌面部检查1.咀嚼肌检查肌肉的触诊：目的是检查肌肉肌腱是否有触压痛，触诊的力度要适度。另外还需检查肌肉有无肿胀、肥大、双侧是否对称。咀嚼肌痛的诊断有两点：①病人主诉咀嚼肌部位疼痛②客观检查证实这些肌肉有触痛存在颞下颌关节紊乱病 2.TMJ检查望诊（inspection）：触诊（palpation）：颞下颌关节紊乱病Joint（lateralpole,posterioraspect） 听诊(auscultation)：颞下颌关节紊乱病Type：弹响clicking捻发音crepitus摩擦音gratingDuration：openingmovementearlyphasesmiddlephaseslatephasesreciprocallateralmovementextrusivemovement 下颌的运动(Mandibularmovement)：无痛开口度（painlessvoluntaryopeningrange）被动开口度（passivestretchingopeningrange）侧方运动度（lateralmovementrange）前伸运动度（protrusivemovementrange）开口型（openingpattern）颞下颌关节紊乱病 3.牙颌检查（dental-occlusalexamination）牙合关系检查Oclusalrelationshipexamination正中牙合centricocclusion前伸牙合protrusiveocclusion侧方牙合lateralocclusion覆牙合overbite反牙合crossbite牙列拥挤crowdingdentition牙齿检查Dentalexamination早接触prematurecontactpoint缺失牙missingteeth磨耗wearfacets咬合痛soreness移位mobility颞下颌关节紊乱病 （三）影像学诊断颞下颌关节紊乱病1.TMJ常用影像学方法平片：薛氏/许勒位（transcranialradiographs）髁突经咽侧位(transpharynealradiographs)全景片（Panoramicradiography）TMJ断层片（Tomograms）造影检查（arthrography）CT检查（Computedtomography）MRI检查（Magneticresonanceimaging） 颞下颌关节疾病的影像学诊断颞颌关节薛氏位片（Transcranialradiographs）正常颞颌关节薛氏位片 颞下颌关节紊乱病髁突经咽侧位(transpharynealradiographs) 颞下颌关节疾病的影像学诊断全景片(Panoramicradiography) 颞下颌关节疾病的影像学诊断颞颌关节体层片（tomograms） 颞下颌关节疾病的影像学诊断颞颌关节造影片(arthrography)Disk-condylerelationsofarthrographyclosingposition一posteriorbandatl2clockofcondyleopeningposition一intermediatezoneatl2clockofcondyle DOUBLECONTRASTCT(AIRANDCONTRASTINBOTHSYNOVIALSPACES)1.ADHESIONS(uppercompartment,lowercompartment)2.DISCDISPLACEMENT()颞颌关节双对比双腔造影CT片颞下颌关节疾病的影像学诊断 颞下颌关节疾病的影像学诊断颞颌关节MRI矢状片后带前带后带关节窝髁突关节窝髁突 颞下颌关节疾病的影像学诊断颞颌关节MRI冠状位片 3、影像检查的选择指征：(1)．平片、全景、体层摄影和CT：主要用于观察关节骨性结构的改变和关节运动变化。(2).MRI、造影检查：主要用于观察关节盘位置、形态和撕裂穿孔、骨髓的早期变化（MRI）、囊内粘连等异常改变颞下颌关节疾病的影像学诊断 颞下颌关节紊乱病（四）关节镜诊断（Arthroscopy） 治疗的目标（Managementgoals）：①减轻疼痛②降低不利的关节负荷③恢复肌肉功能④恢复日常活动治疗效果评定（treatmenteffectiveevaluation)：①患者自觉无疼痛或疼痛减轻②下颌功能改善（最小运动度标准）：切牙间开口度(interincisalrange)：3.5cm侧向运动度(lateralrange)：4-6mm前伸运动度(protrusiverange)：4-6mmTMD的治疗(ManagementoftheTemporomandibleDisorders)颞下颌关节紊乱病 （一）.治疗原则（therapeuticprinciple）①综合性保守治疗为主GivingprioritytoComprehensiveconservativetherapy②对症治疗与病因治疗相结合Combiningsymptomatictreatmentwithcausativetreatment③局部治疗与全身身心治疗相结合Combinelocaltreatmentwithphysicalandmentaltreatment④不能忽视对病人进行治疗教育Noneglectofpatienteducation⑤强调逐步升级治疗方法Emphasizingtreatmentofgoinguponegradestepbystep颞下颌关节紊乱病 （二）.治疗方法1.治疗教育2.物理治疗3.药物治疗4.颌治疗5.手法操作治疗6.外科治疗7.组织工程学治疗8.免疫学治疗9.基因治疗颞下颌关节紊乱病 颞下颌关节紊乱病Arthrocentesis关节穿刺术Ringer'ssolutionacurvedhemostatadentalsyringewitha27-gaugetriamcinoloneacetonidelidocaineSchemaofarthrocentesis 关节灌洗的生物学作用Arthrocentesisbiologicrole通过扩张关节降低关节内负压压力灌洗可使盘-窝粘连松解由于压力扩张可延长挛缩的关节囊清除或减少关节腔内的致炎因子颞下颌关节紊乱病 关节镜方法颞下颌关节紊乱病 关节开放手术治疗(openingoperation)适应症:盘前移导致关节疼痛、功能障碍、关节弹响，经保守治疗6个月以上无效者，可行关节盘复位术。因外伤、关节盘前移、骨关节病所致的关节盘穿孔，经保守治疗无效，盘穿孔修补、盘摘除术。关节囊松弛、关节半脱位经保守治疗无效者，关节囊缩紧术、关节结节增高术、关节结节切除术。TMD所致的长期慢性疼痛以及下颌功能障碍，经保守治疗无效者可行髁突截断术、髁突切除术。颞下颌关节紊乱病 手术方法关节盘手术：关节盘复位术（disk-repositioningsurgery）关节盘穿孔修补术（repairoftheperforationdisk）关节盘摘除术（diskremoval）髁突手术：髁突切开术（condylotomy）髁突切除术（condylectomy）全关节手术关节置换术（totaljointreplacement）颞下颌关节紊乱病 国内学者分类马绪臣-张震康分类（1997）：咀嚼肌紊乱疾病（mastictorymuscledisorders）结构紊乱疾病（internalderangement)炎性疾病（inflammatorydisorders）骨关节病（osteoarthrosis）颞下颌关节紊乱病 咀嚼肌紊乱病（mastictorymuscledisorders）①肌筋膜痛（myofacialpain）②肌炎（myositis)③肌痉挛(myospasm)④肌纤维变性性挛缩（myofibroticcontracture)⑤未分类的局限性肌痛（localmyalgia-unclassified）颞下颌关节紊乱病 致病因素(contributingfactors)口腔副功能（parafunctionalactivity）关节负荷过重（TMJoverloading）精神紧张（stress）心理紊乱（psychologicaldisturbance）牙合紊乱(occlusaldisturbance)外伤（physicalinjury)医源性因素（medicalsourcefactor）颞下颌关节紊乱病 翼外肌功能亢进翼外肌痉挛咀嚼肌群痉挛肌筋膜痛疾病类型 诊断要点与肌肉有关的疼痛。咀嚼肌压痛（扳机点）。张口受限（前伸或侧方运动可正常）。被动开口度明显增加。神经和肌肉封闭，可使疼痛消失。颞下颌关节紊乱病 治疗保守治疗理疗服用非甾体抗炎药牙合垫治疗治疗明显的局部病因封闭治疗颞下颌关节紊乱病咀嚼肌封闭 结构紊乱病（internalderangement)Definition：Alocalizedmechanicaldysfunctionofjointwhichinterfereswithitssmoothaction.①可复性关节盘移位（discdisplacementwithreduction)②不可复性关节盘移位，伴张口受限（discdisplacementwithoutreduction,withlimitedopening)③不可复性关节盘移位，不伴张口受限（diskdisplacementwithoutreduction,withoutlimitedopening)颞下颌关节紊乱病 可复性关节盘前移位anteriordiskdisplacementwithreduction颞下颌关节紊乱病 临床特点颞下颌关节紊乱病关节弹响开口型异常，可伴有关节绞锁。张口无受限关节无疼痛可伴有肌筋膜痛、滑膜炎影像学检查可见关节前间隙增宽，盘前移。 颞下颌关节紊乱病MRIimageinclosingpositionMRIimageinopeningposition 治疗（treatment）颞下颌关节紊乱病再定位he垫(repositioningsplint)关节镜（arthroscopy）外科手术(surgery) 不可复性盘前移位anteriordiscdisplacementwithoutreduction颞下颌关节紊乱病 临床特点颞下颌关节紊乱病以前的弹响突然消失。张口受限（20-30mm），主要是滑动运动受限。被动开口度无明显增加（<4mm）关节区疼痛。开口型偏向患侧。有关节锁结病史。影像学检查可见关节盘不可复前移，盘变形。 颞下颌关节紊乱病MRIimageinclosingpositionMRIimageinopeningposition 治疗（treatment）手法复位（manipulativereduction）关节灌洗术（arthrocentesis）枢轴颌垫（pivotalsplint）关节镜外科（arthroscopy）外科手术（surgery）颞下颌关节紊乱病 关节囊扩张伴关节盘附着松弛discdisplacementwithoutreduction临床特点开口过大，呈半脱位甚至为复发性关节脱位治疗硬化剂注射 炎性疾病（inflammatorydisorders）①滑膜炎（synovitis）②关节囊炎（capsulitis）颞下颌关节紊乱病 滑膜炎or关节囊炎颞下颌关节紊乱病临床特点（Clinicalfeatures）较重的局部疼痛，位于髁突后方张口受限被动开口时关节区疼痛明显加重一侧或双侧关节区压痛疼痛因功能活动而加重开口型偏向患侧TMJ负荷试验阳性 药物（NSAIDs）各种形式的理疗皮质激素髁突后区或关节上腔注射关节灌洗术牙合垫治疗病因治疗颞下颌关节紊乱病治疗（treatment） 关节盘穿孔、破裂（discperforation）临床特点常由关节盘移位发展而来常见部位为双板区各种运动的任何阶段均有多声破碎音开口型歪曲关节区疼痛伴翼外肌痉挛和滑膜炎症状 治疗（treatment）应遵循合乎程序的以保守治疗为主的综合治疗各种形式的理疗牙合垫治疗关节镜治疗手术摘除关节盘 骨关节病（osteoarthrosis）①原发性骨关节病primaryosteoarthrosis②继发性骨关节病secondaryosteoarthrosis颞下颌关节紊乱病 Osteoarthrosis（OA）oftheTMJ颞下颌关节紊乱病Osteoarthrosis（OA）isprimarilyanon-inflammatorydisorderofmovablejoints,whichischaracterizedbydeteriorationandabrasionofarticularconnectivetissueandformationofnewboneinthearticularsurfaces.退行性关节病Degenerativejointdisease骨关节病Osteoarthrosis:Thereisfewornonethefeaturesofinflammation骨关节炎Osteoarthritis:Thereisobviousevidenceofaninflammatorycomponent 颞下颌关节紊乱病Degenerativejointdisease:perforationofdisktissueanderosionandflatteningofarticulatingsurfaceofbothcondyleandfossa. 颞下颌关节紊乱病临床特点疾病发病的频率和严重性随着年龄的增加而增加。疼痛位于关节部位，当运动时疼痛明显。关节区压痛关节摩擦音张口受限(around20mm)开口型偏向患侧影像学检查可见阳性体征 erosionosteophytetractionspursflattening Calcificationinbothjointspaces CTCONDYLARDEGENERATION(corticalboneresorption---bonydefectandremodeling) 治疗（treatment)药物（NSAIDs）开口练习（openingexercise）减轻关节负荷（abatementloading）牙合垫治疗（splint)关节腔激素封闭(corticosteroidsblockade)关节灌洗（arthrocentesis）关节镜外科（arthroscopy）外科手术（surgery）病因治疗（etilogicaltreatment）颞下颌关节紊乱病 四.颞下颌关节紊乱病的自然转归①TMD保持长期稳定状态②可复性盘前移不可复性盘前移③关节盘移位关节盘穿孔④关节盘移位骨关节病⑤骨关节病关节盘移位颞下颌关节紊乱病 关节结构紊乱与骨关节病的关系二者高度密切相关，互为因果。但也可单独发生，或相伴发生。颞下颌关节紊乱病 Classisover 颞下颌关节脱位temporomandibularjointdislocation哈哈笑下巴掉 DislocationofCondyle髁突dis+location髁突滑出关节窝超越了正常限度不能自行复位 分类部位单侧双侧急性复发性陈旧性髁突脱出方向前方后方上方侧方外力损伤性质 急性前脱位（acuteanteriordislocation）病因（etiology）①颞下颌关节紊乱病咀嚼肌紊乱关节结构紊乱②关节解剖异常关节结节过高关节结节前斜面过陡③外力作用关节部颏部尤其是张口情况下，受到外力的打击。④医源性因素全麻插管等一些强力开口的医疗操作。 临床表现（clinicalmanifestation）①下颌呈前伸位，前牙为开牙合、反牙合关系。②单侧脱位者，下颌中线偏向健侧。③脱位侧耳屏前关节区凹陷，颧弓下可触及隆起的髁状突。④X线片：髁状突位于关节结节的前上方。 脸型变长颏中线偏健侧耳屏前凹陷下颌中线偏健侧合关系紊乱单侧脱位 治疗【治疗原则】尽早复位；限制下颌运动。【治疗】1.手法复位：体位、指法、用力方向。2.配合局部热敷、按摩、麻药封闭或全麻。3.复位的标志：咬合关系恢复正常。4.颅颌弹性绷带固定下颌20天左右。 关节脱位复位术关节复位后绷带固定 复位前复位后 复发性脱位（recurrentdislocation）病因①急性前脱位后未予适当的治疗。②长期翼外肌功能亢进。③久病虚弱患者肌张力失常。④关节结构松弛 治疗【治疗原则】先保守治疗，再硬化剂注射，后手术治疗【治疗】①自控过度开口活动。②用机械法限制开口。③硬化疗法：囊内注射--5%鱼肝油酸钠0.25-0.5ml50%葡萄糖关节上腔滑膜下注射--关节镜④手术治疗：关节结节增高术　关节囊紧缩关节结节凿平术 陈旧性脱位（olddislocation）病因①急性脱位时诊治延误。②并发严重外伤，因病情危急未能详细检查发现或未及时处理。 治疗【治疗原则】先手法，再牵引，后手术。【治疗】配合肌松弛剂手法复位。通过牵引复位。手术暴露关节直接复位。 颞下颌关节强直ankylosisoftemporomandibularjoint 定义因器质性病变导致长期开口困难或完全不能开口 临床分类关节内强直关节外强直（颌间挛缩intermaxillarycontracture）混和性强直分类病理分类纤维性强直骨性强直 关节强直病因图病因： 临床表现①开口困难②面下部发育障碍和畸形③呼吸困难④牙合关系错乱⑤髁突活动消失或减弱⑥X线片检查关节内强直 单侧关节内强直面容两侧不对称颏部偏患侧患侧面部丰满健侧面部狭长、扁平 双侧关节内强直 临床表现①开口困难②口腔或颌面部瘢痕挛缩或缺损畸形③髁突活动消失或减弱④X线片检查关节外强直 颞下颌关节强直的治疗TreatmentofAnkylosisofTemporomandibularJoint 治疗方案的制定正确的诊断关节内强直、关节外强直、混合性强直纤维性强直、骨性强直单侧强直、双侧强直病变部位与范围外科手术治疗为主麻醉全身麻醉清醒插管 关节内、外强直病史颌间瘢痕面下部发育牙合关系影像学表现鉴别诊断 关节内强直的手术治疗纤维性强直早中期---关节镜下囊内粘连清扫术晚期---髁突切除术骨性强直颞下颌关节成形术（假关节成形术）重建下颌支高度双侧关节强直同期手术先行严重侧 纤维性强直的手术治疗早中期---关节镜下囊内粘连清扫术晚期---髁突切除术 纤维性强直的手术治疗早中期（囊内粘连）－－关节镜松解灌洗术清扫术射频消融术 ArthroscopicFindings Colblation=cool+ablationARTHROCARE射频消融术 纤维性强直的手术治疗晚期－－髁突切除术开放性手术 骨性强直的手术治疗颞下颌关节成形术重建下颌支高度 截骨部位参照Ｘ线检查Ｉ型---髁颈部截开II型---下颌切迹与下颌孔之间III型---下颌孔以下切除术骨断面的处理截骨间隙的处理颞下颌关节成形术 截骨部位骨断面的处理圆形骨突点面接触截骨间隙的处理颞下颌关节成形术 截骨部位骨断面的处理截骨间隙的处理截骨间隙0.5--1cm间隙插补物--减少复发生物组织大腿阔筋膜、带蒂颞筋膜、游离真皮脂肪、软骨瓣金属或塑料代用品（基本淘汰）颞下颌关节成形术 骨性强直的手术治疗颞下颌关节成形术重建下颌支高度带软骨的肋骨移植（生长发育期儿童青少年）胸锁关节移植（不能用于重体力劳动者）跖骨移植牵引成骨术人工关节假体移植 Distractionosteogenesis,DO机理骨截开牵引延长，使骨间隙成骨愈合达到畸形或缺损的整复。牵引成骨技术 定制式人工关节CustomizedTMJImplant 定制式人工关节 骨性强直的手术治疗早期功能训练高强度的物理治疗术后护理 关节外强直的手术治疗切断和切除颌间挛缩瘢痕凿开颌间粘连骨质，恢复张口度遗留创面小断层游离皮片移植术后维持张口位至拆线遗留创面大邻近组织瓣或游离组织瓣移植 混合性强直的手术治疗术中探查决定手术方案先行假关节成形术结合游离植皮或游离皮瓣 影响预后的因素①年龄因素②切骨多少③间置物的作用④骨膜对复发的作用⑤术后开口训练⑥关节强直程度⑦手术操作技巧 阻塞性睡眠呼吸暂停综合症obstructivesleepapneasyndrome,OSAS定义：指夜间睡眠中频繁发生呼吸暂停（停止时间10秒以上），每小时呼吸暂停加低通气5次以上（RDI>5）或每晚7小时内达30次以上，导致氧饱和度下降，引起一系列临床症状的一组症候群。 病因 临床表现①打鼾②日间极度嗜睡③睡眠中因呼吸暂停发生行为和症状④夜间遗尿症⑤头痛⑥性格变化⑦并发重要脏器病变 诊断①详细询问病史②临床检查③X线头影测量④多导睡眠图仪检测（PSG）⑤鼻咽纤维镜检查 多导睡眠监测（PSG）睡眠时口鼻气流停止≥10s睡眠呼吸紊乱指数>5respiratorydisturbanceindex,RDI（每晚7小时呼吸暂停加低通气达30次以上） 治疗非外科手术治疗①经鼻持续气道正压呼吸（n-CPAP）②各种矫治器③吸氧④神经呼吸刺激药物 二.外科手术治疗①扁桃体、腺样体摘除术②鼻腔手术③舌成形术④腭垂、腭、咽成形术（UPPP）⑥气管造口术⑦正颌外科方法 tdt1127@163.comTHANKYOU