急性脑出血马朝桂

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1、脑出血的血肿扩大和血肿周围组织损害广西医科大学马朝桂卒中是人类因疾病而死亡的三大疾病之一，现我国年发病近200万，每年死亡近150万，现存病人700万，每年因卒中花费约200亿人民币。脑出血（ICH）是指原发性非外伤性脑实质内出血，其死亡率和致残率均远远高于缺血性卒中。在美国ICH新发病病人约每年37万，每发1例ICH患者一生中所花费用为12万美元左右，而社会负担高达8～9万美元。Stephan2003年在分析美国一份40000名脑出血患者的临床资料时发现约35～52%的病人在发病后一个月内死亡。在我国

2、，数据显示ICH占卒中的比例为25～30%，2004年杨期东教授发表一篇文章显示，在长沙地区，ICH占所有卒中的55.4%。我国ICH发病率为60～80/10万人口/年，急性期病死率约为30%～40%，甚至有作者报道，在ICH发病后30天内的病死率可高达50%。因此如何预防ICH的发生和治疗，改善ICH患者预后是临床工作的一个迫切问题。我们知道，在缺血性卒中，由于发现了缺血半暗带和离子瀑布形成，所以才提出了在治疗时间窗内溶栓治疗和尽早使用脑保护剂。溶栓治疗和脑保护剂治疗可说是一个革命性的进展，就是得益于

3、对缺血性中风的病理生理研究的发现，尤其发现半暗带细胞耐受缺血缺氧时限提示了治疗时间窗，得出时间就是大脑的重要观念。然而，以往对脑出血发病后的病理生理认识不足，在治疗方面一直看不到曙光。故多年来临床医师常常自问：对脑出血治疗除了降颅压，我们还能做什么？董强教授在一篇文章提到，在缺血性中风治疗方面，我们至少可以举出一、二项临床随机对照试验得出阳性结果，如rtPA在3h内静脉溶栓、尿激酶动脉内溶栓、低分子肝素在48h内对缺血性脑血管病的疗效以及自由基清除剂所得到的阳性结果。但对于ICH，还没有真正有效的治疗药

4、物。近年来对ICH后的病理生理机制研究再度升温，热点是血肿的扩大和血肿周围组织损伤。众多研究证实，ICH后除了存在周围组织水肿外还存在血肿的扩大和周围组织一系列继发性损害。现在，随着病理生理学认识的不断加深，希望能针对性地找到一些有效的新的治疗手段。一、脑出血后血肿的扩大ICH后病理损害机制包括直接损害和继发损害。直接损害即血肿形成及血肿扩大；ICH本身的血肿体积是决定其预后的重要因素，如壳核出血达到60～80ml昏迷患者病死率可高达90%。继发损害也就是血肿周围组织的缺血性损害和出血后发效应。传统观念

5、认为，ICH是一单相过程，由于血液凝固和周围脑组织压迫，出血会很快停止（数分钟内）。随着影像学技术的发展，人们发现脑出血后血肿扩大是一种常见现象。Qureshi等发现，血肿扩大是脑出血后3小时内神经功能恶化的最主要原因，有报道脑叶出血病人发病12小时内出现症状加重通常与血肿扩大有关。Brott等也发现在无凝血障碍情况下38%的ICH患者发病3小时内的CT显示血肿体积增加超过33%，其中2/3病人在基线扫描1小时内的CT就显示明显扩大。说明ICH后存在动态过程，有些患者在发病早期出血量并不大，但在一定时间

6、内血肿体积会逐渐扩大，从而导致神经功能恶化，这也是影响预后的一个重要因素。故ICH后需要紧急干预,最好在发病3小时内处理。ICH后血肿形成立即造成脑组织损害，包括血肿的占位效应脑组织受挤压移位导致颅内压（ICP）增高和血肿对脑组织直接破坏。血肿扩大则使脑组织受损加重，预后不良。脑出血病人发病最初的几个小时内病情加重50%以上处于不同程度的血肿扩大所致。血肿急速扩大导致颅内压升高，脑疝形成，是早期死亡的主要原因。（一）、血肿扩大的判定标准判定血肿扩大目前仅赖于CT检查，尚无统一标准。Fujii等提出的标准

7、是血肿体积超过原有体积的50%或血肿增加超过20ml。Kazui等提出血肿扩大1.4倍或12.5ml为血肿扩大的标准。Brott等提出血肿体积增加33%即意味着血肿直径增加10%就可确定为血肿扩大。国内阳清伟等也以前后两次CT检查血肿体积之差≥12.5ml或两次血肿体积之比扩大1.4倍为血肿扩大的标准。总之，目前尚无统一标准，但文献报告描述血肿扩大，常常是出血量增加1倍以上。（二）、血肿扩大发生时间文献报道不同研究的结果较为一致。一般认为血肿扩大的高发时间是发病后6小时内，少数发生在6～24小时之间，2

8、4小时以后几乎不再出现血肿扩大。阳清伟等报告，发病后24小时内ICH患者158例有血肿扩大者27例，发病6小时内的患者95例，发生血肿扩大20例，占整个血肿扩大病人数的74.8%。有人报道，发病后数天甚至2周后出血部位的血肿体积增大，但这已经不是早期活动性出血致血肿扩大的概念了，而应属于再出血范畴。了解血肿扩大发生的时间规律这对我们作病人的预后以及掌握早期治疗有着重要意义。病人发病后1-2小时CT检查测量到血肿量，还不能作为最后血肿大小，因