胰腺手术术后胰瘘

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1、胰腺术后胰瘘PostoperativePancreaticFistula蒯加高损伤的因素：1.非穿透性（钝性）损伤占1%~3%，死亡率20%2.穿透性（利器）损伤国外较多3.医院性损伤胃→胆道→脾→左肾损伤分类Lucas四型分类法分型损伤程度预后Ⅰ胰腺轻度损伤，无胰管损伤；撕裂伤时可有少量腺泡及小胰管损坏，不引起严重后果而能自行愈合；较好Ⅱ有胰管损伤的胰腺严重挫伤或胰尾断裂伤；损伤在远端，预后较好Ⅲ胰头、体部损伤，合并有严重并发症；较差Ⅳ合并十二指肠损伤等。分为：A型血供良好；B型血供障碍并发症、死亡率高美国脏器损伤分级（AIS）Ⅰ血肿无胰管损伤的浅表挫伤撕裂

2、无胰管损伤的浅表裂伤Ⅱ血肿无胰管损伤或组织丢失的较重挫伤撕裂无胰管损伤或组织丢失的较重撕裂Ⅲ撕裂远端横断或有胰管损伤的实质挫伤Ⅳ撕裂近端横断（肠系膜上静脉以右）累及壶腹部的实质撕裂Ⅴ撕裂胰头严重毁损并发症胰腺脓肿或膈下脓肿胰腺的假性囊肿胰腺内瘘或外瘘脂肪性腹泻糖尿病胰腺的钙化硬结术后胰瘘的定义（postoperativepancreaticfistula，POPF）：胰腺手术术后≥3d起从手术放置的引流管（或以后放置的引流管或经皮穿刺引流）中引出淀粉酶大于正常血清淀粉酶水平3倍的液体且引流量可计，即可认为合并胰瘘。（2005，ISGPF）另外，胰肠吻合失败、胰

3、腺堵塞失败导致腹膜炎等也可认为POPF。但有些病例没有满足胰瘘标准，但是却有较重的临床表现。赵玉沛《胰腺病学》4种胰瘘定义：(1)术后第5天开始，富含淀粉酶的引流液超过10ml／d；(2)术后第8天开始，富含淀粉酶的引流液超过10ml／d；(3)术后第8天开始，富含淀粉酶的引流液超过25ml／d；(4)术后第ll天开始，富含淀粉酶的引流液超过50ml／d发生率及病死率：1.其发生率为20%~30%。2.由于手术方式及手术技巧的不断完善和改进，加上各种抑制胰腺外分泌药物的使用，以及完善术后监护，其病死率以降至5%以下。发生POPF的危险因素：客观因素：1.高龄（

4、65岁以上）、营养不良、糖尿病等；2.壶腹部肿瘤、胰腺肿瘤及严重的胰腺外伤等；3.主胰管口径小于3mm；“主观”因素：1.手术方式、操作技巧及手术时间等；2.急诊手术、术中失血量大；3.“中心效应”；97例行PD术分为胰瘘组和非胰瘘组Logistic回归多因素分析，得出术前血清胆红素水平(P=0.021)是胰瘘发生的独立危险因素；术后应用生长抑素(P=0.020)是胰瘘发生的保护因素；手术时间与胰瘘的发生有边缘统计学意义(P=0.055)。李新等.胰十二指肠切除术后胰瘘相关危险因素分析.中华外科杂志.2009,47(10):752-754术中注意：胰腺探查指证

5、①发现大网膜、肠系膜有脂肪坏死或白色皂化斑;②十二指肠、小网膜囊、肠系膜根部、胰腺周围及膜后积气、积液、血肿;③横结肠伤或结肠系膜血肿;④腹腔内有血性液或棕色液体而未发现出血来源。总的原则：及时的控制出血，彻底清创止血、保存胰腺功能、充分引流及恰当处理合并伤是最根本的原则。戴睿武等.损伤控制剖腹术治疗严重胰腺损伤19例.中华创伤杂志.2006,22(5):327-330DCL要求：对于严重创伤患者，应在入院前120或急诊医师接诊时即给予积极保温、静脉输注温平衡液等处理，同时通知手术室准备独立调温手术间、手术床铺变温毯等，备足量同型红细胞、新鲜血浆和冷沉淀供术中

6、术后使用。损伤控制剖腹术（damagecontrollaparotomy，DCL）：快速控制伤情、复苏和确定性手术。避免由于致死性三联征(低体温、凝血障碍、酸中毒)相互促进而引起不可逆的生理损伤。MichaelJAParr,TareqAlabdi.Damagecontrolsurgeryandintensivecare.injury,2004,35:713-722.损伤周围胰腺组织术中注射4倍稀释的美蓝，根据美蓝染色区域，对断裂小胰管进行妥善的缝扎处理，可为DCL后的再次确定性手术打下良好的基础，同时也可减少患者术后发生胰瘘的概率，再次手术后大多数患者（17例

7、）未发生胰瘘，效果较好。戴睿武等.损伤控制剖腹术治疗严重胰腺损伤19例.中华创伤杂志.2006,22(5):327-330充分引流1.关腹前一定要把胰周围可疑的坏死组织清除，并反复冲洗干净，预防术后有过多的坏死组织形成。2.双侧引流管一定要放顺，不能折曲，位置要低，必要时从肋间戳孔引出。小网膜孔和左膈下一定要放单向低位引流管，以防冲洗液向双侧膈下溢出时及时从此管引出。3.冲洗液常规加抗菌素。张国典等.双套管对冲负压引流术治疗胰腺损伤12例体会.中华肝胆外科杂志.2005,11(4):2404.冲洗液速度约为50滴/min，引流量减少时可间断冲洗。停止冲洗的时间

8、应根据化验引流液的淀粉酶而定。5.拔管