手术治疗胰外瘘3例

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1、手术治疗胰外瘘3例【关键词】胰瘘;手术;治疗胰瘘主要表现为胰液持续自腹腔引流管或切口引出体外，大多数胰瘘经积极的内科保守治疗可治愈，若胰瘘持续存在(一般认为超过3个月)，应行外科手术治疗。现对我科收治的3例经久不愈的胰瘘患者的临床资料进行总结如下。　　1临床资料　　例1，患者男，36岁，主因重症急性胰腺炎术后胰瘘一年余入院，患者一年余前因重症急性胰腺炎在外院行剖腹探查：胰腺坏死组织清除并胰周引流术，术后抗炎、抑酸、抑酶、补液等对症治疗，术后患者恢复尚可，引流管渐次拔除，仅胰头上方引流管的引流液持续存在

2、，引流液呈淡乳白色;术后3个月后，胰头上方引流管24h引流约150ml，不再减少，患者无发热、寒战、腹痛、腹胀，进食、活动无明显受限，体重无异常改变，期间引流管曾脱落多次，均给予重新放置引流管后，能引出淡乳白色液体。入院后行血常规、血尿淀粉酶等生化检查均正常，引流液淀粉酶8000u/L，腹部超声提示未见有腹腔积液，胰腺形态基本正常，于胰头上方可见引流管;胰瘘管造影提示胰管通畅，窦道位于胰头部，未见有瘘管分叉。入院诊断：胰瘘。　　例2，患者男，30岁，主因胰腺假性囊肿行超声引导下穿刺置管引流术后6个月入

3、院，患者6个月前在外院诊断为胰腺假性囊肿，并行超声引导下穿刺置管引流，术中引出清亮液体约1500ml，术后无腹痛、腹胀、发热、寒战等不适，术后穿刺管持续引出清亮液体，并给予禁食、抑酸、抑酶等对症规范治疗后，引流液24h维持在200ml左右，不再减少，患者无余不适。入院后行常规化验检查无异常，引流液淀粉酶5200u/L，腹部超声提示于胰体前方可见一约4.2cm×3.0cm×3.0cm大小囊肿，壁厚，腔内可见引流管，囊壁光滑;腹腔未见积液。腹部CT提示于胰体上方可见一4.5cm×4.0cm×4.0cm大小

4、囊肿，腔内可见引流管，囊壁光滑。入院诊断：胰瘘、胰腺假性囊肿置管引流术后。　　例3，患者女，47岁，主因外伤性脾切除术后胰瘘6个月入院，患者6个月前因外伤致脾破裂，在我院急诊行脾切除术，术后3天脾窝引流管引出淡乳白色液体，化验淀粉酶700u/L，诊断为脾切除术后胰瘘，遂给予禁食、抗炎、抑酸、抑酶补液营养支持治疗，并每日以外用甲硝唑冲洗引流管，保持引流管通畅，患者未出现腹痛、发热、寒战等腹腔感染症状，但引流管引流液维持在100ml，不再减少，术后半月后患者带管出院，院外引流通畅，无余不适。此次入院后行常

5、规化验检查无异常，引流液淀粉酶9600u/L，行腹腔引流管窦道造影提示窦道位于胰尾部，并可见胰管显影，腹部超声及CT均提示脾切除术后改变，脾窝未见积液，可见腹腔引流管，胰腺形态正常。入院诊断：胰瘘、脾切除术后。　　2处理方式及结果　　本组3例均行手术治疗，例1、例2均行胰瘘管空肠Roux-en-Y吻合术，术中仔细分离胰瘘管至近胰腺处，并切除多余瘘管，仅残留近胰腺处瘘管约1cm，使呈一小喇叭口形;术中避免分破瘘管，并注射美兰证实瘘管完整无损;制作Y形肠袢，长约45cm;行Y形肠袢与胰瘘管端端双层吻合，使

6、用1#丝线间断吻合;期间于胰瘘管内置引流管，在Y形肠袢内潜行后穿出肠壁及腹壁，同时放置腹腔引流管，术后给予常规抗炎补液治疗，胃肠功能恢复后逐渐过渡到普食，腹腔引流管无引流液后拔出，胰瘘管内引流管于术后1个月后拔出。例3行部分胰尾及胰瘘管切除术，术中沿胰瘘管分离至胰尾处，切除少许胰尾组织，仔细寻找主胰管，妥善结扎，胰尾断面交锁褥式缝合后，再间断缝合封闭断面，并于胰尾断面处置引流管，术后常规处理，引流管无引流液后拔出。　　本组3例术后均未给予抑酶药物，如奥曲肽、施他宁等，未出现腹腔感染、出现、再次胰瘘等手

7、术并发症，术后恢复良好。　　3讨论　　目前有关胰瘘的定义无统一的标准，一些定义较为模糊、不规范(如富含胰酶的引流液)，另一些过于严格(引流液≥30ml/d，淀粉酶≥5000u，超过10天)，这直接导致文献报道胰瘘发生率的不同。目前较为认可的胰瘘诊断标准是Hol/d。　　根据Lol者为重度胰瘘，100～500ml者为中度胰瘘，<100ml者为轻度胰瘘。　　胰瘘发生的根本原因是胰管破裂、胰液外瘘，由于胰酶的激活，消化破坏胰腺及周围组织，将会形成胰瘘。胰瘘形成的原因主要有三类：(1)胰腺手术;(2)胰

8、腺创伤;(3)急性重症胰腺炎[3]。胰瘘一旦形成后，其诊断并不困难，主要依据腹腔引流液无减少趋势，及淀粉酶浓度的持续增高，或合并有发热、脓毒血症、腹膜刺激征等临床表现，胰瘘的诊断多能明确。　　胰瘘作为腹部手术或创伤的一种严重并发症，其预防的临床意义更重于治疗，结合文献[4~8]，认为其预防措施中，除外患者的全身基本状况、病情的危重程度以及术者的技术水平等因素的影响，主要应做好以下措施：(1)遵循“损伤控制性手术”及“轻柔外科”的原则，避免对胰腺的粗暴操作