iga肾病的循证医学治疗

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1、IgA肾病的循证医学治疗ManagementofIgANephropathy——Evidence-BasedRecommendations张宏北京大学第一医医院肾内科北京大学肾脏疾病病研究所e-mail:hongzh@bjmu.edu.cnIgA肾病现代治疗的现代认识：循证医学Evidence-basedMedcine循证医学兴于20世纪90年代中期——临床医学的“基因组”计划—Lancet——影响人类的伟大思想之一—NewYorkTimesRandomcontrolledtrial是衡量临床干预措施的金标准研究分级标准建

2、议1有统计学差异的RCTA2有疗效，但无统计学差异的RCTB3非随机的同期对照研究C4病人历史对照研究D5无对照研究，病例数>10D6无对照研究，病例数<10D专家意见D循证医学分级系统IgA肾病自然病程IgA肾病的危险因子IgA肾病的循证医学治疗建议展望——如何在我国开展IgA肾病临床试验结束IgA肾病的循证医学治疗IgA肾病自然病程——isnotabenigndisease肾功能进展速度：肾穿时肾功能正常：GFR￬1－3ml/min/yr肾病综合征的病人：GFR￬9ml/min/yrScr>3mg/dl的病人：GFR￬

3、20ml/min/yr——onepoint：non-returnstage隐匿性肾小球肾炎：44%的病人出现病情的进展RekolaS,etal:KidneyInt1991;40:1050-1054.SchollU,etal：ClinNephrol1999;52:285-292.Szeto,CCetal:AmJMed2001:110:434-437总体而言：23%的患者临床缓解；30%20年进展ESRD；另外30%的病人出现肾功能下降IgA肾病自然病程IgA肾病的危险因子IgA肾病的循证医学治疗建议展望——如何在我国开展Ig

4、A肾病临床试验IgA肾病的循证医学治疗IgA肾病的危险因子高度危险因子*中度危险因子**低度危险因子***发病时血肌酐升高发病时高血压高龄发病和/或随访中出现大量蛋白尿明显的毛细血管外增生男性弥漫性球性和/或节段性硬化没有发作性肉眼血尿和/或明显的小管间质损伤弥漫性系膜细胞增生和系膜增宽或明显的小动脉硬化小球和小管损伤积分伴毛细血管壁IgA沉积或IV—V级（Lee和Haas病理分级）*绝大多数研究多因素分析显示具有统计学意义**绝大多数研究单因素分析显示具有统计学意义，部分多因素分析显示有统计学意义***多数单因素分析显示

5、有统计学意义DAmicoGetal.AJKD2000IgA肾病治疗APuzzledIssueFacingClinicianWhotomanage?Whentomanage?Howtomanage?肾功能尿蛋白病理最强和最可靠的危险因子治疗选择的依据IgAN肾功能尿蛋白病理尿蛋白程度血肌酐水平病理损害轻重病理活动程度肾功能正常肾功能下降综合制定治疗方案IgA肾病治疗方案制定思路循证建议提出的工作方法文献检索PubMed数据库IgA肾病临床研究相关文献1980.1～2003.6文献可靠性评估循证医学分级系统提出IgA肾病循证医

6、学治疗建议缺少大样本常疗程研究IgA肾病循证医学治疗建议建议（B）建议2（A)建议3（A/B)建议4（A)建议5（A)建议6建议7（D)建议8（A)建议9（D)建议10建议1肾功能正常，尿蛋白>3.5g/d，病理类型轻激素起始量1mg/kg/d8wks，逐渐减量，共用半年可以减少尿蛋白（B级建议）肾功能保护作用不肯定证据研究LaiKabayashi研究分级14设计RCT历史对照病例数17/1729/29激素时间4月12-36月随访时间38月47月结果：尿蛋白病理轻者病理轻者肾功能建议分级BDLaiKN,ClinN

7、ephrol.1986Kabayashi,Nephron,1988建议2肾功能正常，尿蛋白1~3.5g/d，病理类型轻中度强的松0.5mg/kg/d隔日给药治疗6个月，并在治疗的第1、3、5月初分别给予甲基强的松龙1g/d冲击3天可以减少尿蛋白（A级建议）保护肾功能（A级建议）证据研究PozziKabayashi研究分级13设计RCT同期对照病例数43/4323/23激素时间6月18月随访时间38月120月结果：尿蛋白肾功能建议分级ACPozzi,Lancet,1999Kabayashi,Nephron,1996建

8、议3联合环磷酰胺、潘生丁、华法林在内的三联疗法可减少尿蛋白，但无稳定肾功能的作用，考虑到其副作用，因此不推荐使用（A级建议）不推荐使用环孢霉素A（B级建议）证据Woo,ClinNephro,1987Walker,ClinNephro,1990Lai,BMJ,1987研究WooWalkerLai研究分级1