张训上海长征crrt在重症aki治疗中的现代观点

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1、CRRT在重症AKI治疗中的现代观点张训南方医科大学南方医院危重症AKI的预后近年来无明显改善，如何应用RRT一直争论不休两个结论不同的研究RoncoC,etal.Effectsofdifferentdosesincontinuousveno-venoushaemofiltrationonoutcomesofacuterenalfailure:aprospectiverandomizedtrial.Lancet2000，356：26TheVA/NIHacuterenaltrialnetwork.Intensityofrenalsupportincriticallyillpatient

2、swithacutekidneyinjury.NEJM2008，359：7CVVH不同剂量对ARF预后的影响前瞻性随机研究ICU中425例伴ARF病人，随机应用HF剂量为20,35,45ml/(kgh)，终点为停HF后15天的存活率，意向分析结果20,35,45ml组的存活率分别为41％，57％和58％，20与35ml组之间P=0.007，20与45ml组之间P=0.013，35与45ml组之间无差异，P=0.8735ml组中脓毒血症17例，存活3例（18％）45ml组中脓毒血症15例，存活7例（47％）病例少，无法定论Ronco，Lancet2000，356：26论文是单中心研究

3、病例中脓毒血症只占15％，世界其他ICU中脓毒血症的发生率为50％-60％研究持续了5年（1994-1999）。最后2年，脓毒血症治疗有很大进展，预后有所改善。该文无辅助治疗资料研究的主要终点，治疗后15天存活率，是未证实的终点增加超滤后如何解决营养物质丢失Bellomo对Ronco发表在Lancet论文的评价KidneyInt2006，70：1202ATN研究美国退伍军人管理局和NIHARF研究网组织的前瞻性、多中心、随机（随机比1：1）、平行对照研究（2003-2007）主要终点：60天全因死亡率次要终点：院内死亡和肾功能恢复（完全恢复Scr高于基础值0.5mg/dl以下，部分恢

4、复为高于基础值0.5mg/dl以上但不依赖透析）其他终点：肾替代治疗时间、住ICU天数、无非肾器官衰竭天数强化治疗组血流动力学稳定（SOFACVS积分0-2）IHD6次/W，每次Kt/V目标值1.2-1.4血流动力学不稳定（SOFACVS积分3-4）CVVHDF35ml/kg/h（透析液+超滤液）或SLED6次/W，每次Kt/V目标值1.2-1.4稍强治疗组血流动力学稳定（SOFACVS积分0-2）IHD3次/W，每次Kt/V目标值1.2-1.4血流动力学不稳定（SOFACVS积分3-4）CVVHDF20ml/kg/h或SLED3次/W，每次Kt/V目标值1.2-1.4血液

5、动力学稳定者治疗中发生不稳定时可改用强化治疗，待稳定后再改回ATN研究ATN研究结果ATN研究结果Figure2.Kaplan-MeierPlotofCumulativeProbabilitiesofDeath(PanelA)NEJM配发Bonventre的社论“DialysisinAcuteKidneyInjury—MoreIsNotBetter”血流动力学稳定者，IHD从3次/日增至6次/日，如果Kt/V仍维持在1.2-1.4并未提高疗效。但这并不意味透析剂量不重要，因Kt/V1.2-1.4已大于一般IHD（“透析充分”）血流动力学不稳定者强化治疗（36.2±28ml/kg•h）

6、并不优于稍强治疗（22.2±6.1ml/kg•h），但也不意味大剂量CRRT治疗无优点“透析充分”的概念是广义的，不单纯是剂量。目前的肾替代治疗未能完全替代肾脏关键功能。如没有下调在AKI发病机理中具有主要作用的炎症反应从ATN研究可以得到以下结论RRT的剂量是否重要？用什么指标判断剂量？剂量—效果的目标参数是什么？有没有正确的方法？是否应根据目标参数调整透析剂量？即反应变量（responsevariable）反应变量用什么指标？按照循证医学特别是统计力度分析各研究的价值争论的焦点Ronco和Palevsky均不否认剂量不重要，ATN研究是表明在“透析充分”的基础上再加大剂量未得到更

7、好效果RRT剂量是否重要？什么是判断剂量的理想参数Kt/V不是判断AKI透析剂量的指标尿素不是ARF时毒性代谢产物的标志物，特别是伴有多脏器功能障碍综合征（MODS）时，也不是溶质清除的替代标志物CRF是相对稳定状态，氮平衡为中性。而ARF为非稳定状态，呈负氮平衡ARF时尿素分布非单室模型，特别是MODS以及血流动力学不稳定应用血管活性药物者。尿素容量分布受液体复苏、毛细血管漏、第三间隙和超滤影响ARF时实际透析剂量低于医嘱剂量，Venkataman报告只