综述 国际移植与血液净化 crrt在重症arf治疗中的应用

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1、国际移植与血液净化杂志INTERNATIONALJOURNALOFTRANSPLANTATIONANDHEMOPURIFICATION2008Vol.6No.2P.1-4CRRT在重症急性肾衰治疗中的应用周建辉1王艳2综述陈香美1审校（作者单位：1.解放军总医院肾科解放军肾病研究所北京1008532.河北医科大学第二医院血液科石家庄050000）【摘要】连续性血液净化在肾脏替代及非肾脏疾病领域获得了日益广泛的应用。因为在液体控制、毒素清除、血流动力学等方面的优势，多数学者将其作为急性肾功能衰竭特别是重症急

2、性肾衰的首选治疗方式。本文就连续血液净化治疗重症急性肾衰的优势、临床应用指证、治疗时机，以及剂量、预后等问题做一综述。【关键词】连续性血液净化；急性肾功能衰竭；治疗连续性血液净化是指连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。从70年代Kramer开创应用以来，该技术在临床上获得了日益广泛的应用。1995年首届国际连续性肾脏替代治疗会议将此技术命名为ContinuousRenalReplacementTherapy，即CRRT。现在，更多提倡称之为ContinuousBloodPurification，即C

3、BP。几十年来，它已从单纯的肾脏替代发展成为多器官支持系统[1]，并已广泛应用于急性肾功能衰竭（ARF）、全身炎症反应综合征（SIRS）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多脏器功能障碍综合征（MODS）和急性重症胰腺炎（ASP）等多种危重病的救治中，是近年来急救医学中最重要的进展之一，以它为主要治疗手段诞生了新兴的分支学科——重症肾脏病学（CriticalCareNephrology）。-11-一、重症急性肾衰急性肾功能衰竭是指短期内发生的肾小球滤过率（GFR）的快速下降，导致机体代谢产物大量堆积而产生的

4、一系列综合征。最新ADQI将其称为急性肾损伤（AKI），分为五级：危险、损伤、衰竭、丢失，以及终末期。AKI在住院患者中约5%~7%[2]，其中7.2%为医院获得性[3]。ARF特别是重症急性肾衰，预后不良，成人死亡率约50%，儿童死亡率稍低，约30%~46%[4]。BESTKidney研究报告了超过60%的住院总死亡率，在生存者中，13%仍依赖透析。芬兰一项研究显示28天死亡率为41%，1年死亡率57%，5年死亡率70%[5]。在过去几十年内，虽然血液净化技术在不断发展，ARF死亡率却无显著变化[3]。

5、如何看待肾脏替代治疗的效果？解释之一是ARF基础疾病谱发生了很大变化：单纯性ARF比例下降，肾外并发症增多[6]，尤其在ICU，ARF多与MODS重合。ARF与MODS的其它脏器问题相互影响，导致ARF高死亡率。另外，技术进步使致死病因的病死率降低，更多患者能带病生存至AKI的发生。所以尽管ARF表观总死亡率没有实质性的改善，但是实际上ARF的死亡率是减少了的。Clermont等认为重症ARF患者死亡率增加并非简单的肾功能丧失本身，还与导致肾功能丧失的临床环境因素有关。临床上单纯性AKI预后良好，相关死亡

6、<10%；而复杂性AKI，常作为MODS的一部分，在ICU的相关死亡率达50%~70%。由上述可以看出，重症急性肾衰，是多脏器问题，其病死率更高，应当引起足够重视。PICARD研究发现[6]，大部分ARF患者存在心血管系统问题，相当一部分患者平均动脉压（MAP）低，并存在3~4个受损系统。目前认为-11-CRRT是解决多脏器问题的较好方法。二、间断与持续治疗模式的比较Mehta等1999年报道美国1/4的ARF使用了CRRT治疗。Uchino在2005年报道有80%以上的重症AKI患者接受了CRRT治疗，

7、仅17%接受IHD。一般认为CRRT较IHD在ARF治疗方面具有优势。CRRT清除溶质的能力较IHD强。季大玺[7]发现如果CBP置换液量增至2L/h，则IHD必须7次/周，6~8h/次，才能达到相同的毒素清除率。1998年Ronco报道，危重症和MODS采用CRRT治疗组较IHD治疗组死亡率下降15%。2001年圣地亚哥多中心临床研究发现，CRRT组肾功能恢复率明显高于IHD（92.3%与59.4%）。2005年Jacka等[8]报道的结果分别为87%和36%。Swartz等[9]研究发现CRRT组的住

8、院死亡风险比IHD组低45%。所以认为，AKI患者接受CRRT较IHD有更大的获益。少数研究并不支持CRRT的额外优势。Rabindranath等[10]分析发现CRRT与间断替代治疗（IRRT）在住院死亡率、ICU死亡率等方面没有不同，但CRRT组MAP较高，认为对于血流动力学稳定的患者，CRRT并无显著的额外益处。Vinsonneau等[11]提出，只要严格按临床指南，做好代谢控制，并增加患者可承受性，几乎所有伴MODS的